Sclerosi multipla e CCSVI: ottimismo, entusiasmo, responsabilità

monetag Un editoriale aspettando i risultati di BRAVE DREAMS ed imparando quali tipologie di CCSVI sono trattabili con la PTA.

di Gregory L. Moneta (Portland, USA)

L’articolo di Giaquinta-Veroux in questo numero della rivista Journal of vascular surgery venous and lymphatic disorders sembra essere, per certi versi, un articolo di “radiologia interventistica” metodologicamente obsoleto. Tuttavia, è anche potenzialmente importante per il mondo odierno. L’articolo può essere criticato. Un gran numero di pazienti è stato trattato senza una chiara diagnosi pre-intervento, perché o da dove sono stati trattati i pazienti. Inoltre, non ci sono follow-up clinici, ed il follow-up di imaging sul successo tecnico è stato limitato al tempo della sola seduta interventistica. L’articolo affronta però una questione potenzialmente importante su come scegliere i candidati anatomicamente migliori per l’angioplastica delle vene che drenano la circolazione cerebrale e suggerisce un modo per quantificare la risposta emodinamica all’angioplastica di quelle vene.

Le procedure descritte sono una conseguenza della controversa teoria sulla cosiddetta insufficienza venosa cronica cerebrospinale (CCSVI), che si suppone sia causata da ostruzione delle vene giugulari interne o azygos e che svolgerebbero un ruolo prominente nell’eziologia della sclerosi multipla (SM). Anche se le anomalie venose talvolta si osservano nei pazienti con SM, la teoria su una eziologia venosa della SM  ha attirato l’attenzione quando Paolo Zamboni dell’Università di Ferrara ha descritto un gruppo di 65 pazienti con SM esaminati con l’ecocolordoppler e la flebografia, a quasi tutti è stato detto che avevano una stenosi alla vena giugulare interna o all’azygos. L’ipotesi è vaga, ma l’idea è che l’ostruzione venosa del deflusso provochi la rottura della barriera emato-encefalica, portando alla fuoriuscita di globuli rossi e componenti del plasma nel cervello e poi ad una risposta autoimmune che favorirebbe la SM. Non è chiaro perché questo non si verifichi senza segni di ostruzione venosa anatomica, come nello sviluppo collaterale. È ovviamente possibile; la comprensione di come valutare l’importanza fisiologica delle lesioni venose nelle vene che drenano la circolazione cerebrale è inadeguata come la valutazione dell’importanza delle lesioni delle vene iliache. Dopo la sua proposta iniziale, Zamboni ha riferito di un’analisi su una serie di casi di pazienti con SM trattati con l’angioplastica venosa, sostenendo un miglioramento clinico dopo l’angioplastica venosa.

Tuttavia, poi non è avvenuto alcun “tsunami” di tecniche interventistiche con catetere per il trattamento della SM. L’angioplastica venosa per la SM, anche se considerata interessante, non è stata accettata dalla comunità neurologica, ed è stata presto macchiata con la comparsa di gravi complicazioni e di una morte collegata alla procedura in un importante centro accademico statunitense.

Tuttavia, chiaramente, l’entusiasmo resta in un centro italiano. Mentre gli autori possono essere criticati per il trattamento di centinaia di pazienti senza una documentazione rigorosa dei benefici clinici o anatomici, essi hanno fatto un buon lavoro indicando alcune caratteristiche anatomiche del drenaggio venoso cerebrale che suggeriscono una migliore risposta iniziale all’angioplastica venosa. Poiché non ci può essere una lunga durata senza una breve durata, forse stanno in qualche modo aiutando i sostenitori della CCSVI, identificando i pazienti che avranno probabilmente un buon risultato tecnico con l’angioplastica venosa ed identificando quindi chi dovrebbe essere incluso negli studi clinici sull’angioplastica venosa per la SM per massimizzare la possibilità di dimostrare dei benefici. Con questo, forse i sostenitori della CCSVI avrranno un pò più di informazioni per aiutarli a fare una scelta responsabile e per eseguire e comunicare studi corretti. Finora, tutto questo non era successo.

Al 1° luglio 2017, ClinicalTrials.gov (https://clinicaltrials.gov/ ) elencava 14 studi riguardanti SM e CCSVI. Di questi, quattro sono stati descritti come terminati, uno fermato, tre in reclutamento, uno attivo, ma non in reclutamento, uno in stato sconosciuto, e quattro completati. Degli studi completati, quello con la maggior importanza è sul drenaggio venoso cerebrale utilizzato contro la sclerosi multipla (BRAVE-DREAMS; Identificatore ClinicalTrials.gov: NCT01371760). Mentre l’articolo sulla metodologia di questo studio, descritta da Zamboni, è stata pubblicata nel 2012 e ClinicalTrials.gov indica che lo studio è stato completato nel dicembre 2015, i risultati non sono ancora disponibili e non sembra che i trattamento in BRAVE-DREAMS fossero limitati ai modelli anatomici favorevoli descritti dall’articolo di Giaquinta-Veroux. Se BRAVE-DREAMS non riuscirà a dimostrare vantaggi dell’angioplastica venosa per il trattamento della SM, forse un’ulteriore analisi ad hoc incentrata sui risultati di Giaquinta-Veroux potrebbe aiutare ad effettuare i futuri studi in questo campo.

I sostenitori della CCSVI hanno fatto molto per evidenziare questa linea di ricerca per il trattamento della SM. L’ottimismo e l’entusiasmo, però, ora richiedono la responsabilità per eseguire e comunicare sperimentazioni cliniche corrette per convalidare un nuovo trattamento per la SM o per chiudere la porta a qualcosa che potrebbe anche risultare un intervento inefficace.

Fonte: http://www.jvsvenous.org/article/S2213-333X(17)30335-9/abstract

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