Uno studio clinico controverso ritiene che un trattamento per la sclerosi multipla sia “sicuro” ma “in gran parte inefficace”

Italian vascular specialist Dr. Paolo Zamboni speaks in Toronto on April 14, 2010. (THE CANADIAN PRESS/Nathan Denette)

di Anne Kingston

I titoli della ricerca medica immancabilmente vengono influenzati dalle conclusioni trovate nel riassunto degli studi. Così è stato per la recente pubblicazione sulla rivista scientifica JAMA Neurology di un atteso studio clinico italiano che indagava sulla sicurezza e sull’efficacia dell’angioplastica venosa transluminale percutanea (PTA) per trattare le persone con sclerosi multipla. Le conclusioni nel riassunto hanno definito la PTA, nota anche come angioplastica, come  “sicura” ma “in gran parte inefficace”. Hanno stabilito che ll trattamento non può essere raccomandato nei pazienti con SM”.

Chiunque legga lo studio di sette pagine, tuttavia, troverebbe una seconda conclusione, piuttosto contraddittoria, secondo cui i risultati della risonanza magnetica hanno dimostrato che alcune persone con SM, una condizione degenerativa di origine sconosciuta, hanno beneficiato di un miglioramento del flusso sanguigno cerebrale e che sono giustificati ulteriori studi: “L’effetto ritardato della PTA venosa 6 mesi dopo la procedura sul biomarcatore della risonanza magnetica suggerisce la possibilità che la PTA possa produrre benefici per un sottogruppo di pazienti con SM. Questo dovrebbe essere ulteriormente analizzato ed indagato”.

Tali conclusioni apparentemente contraddittorie con quelle del riassunto dell’articolo, rappresentano anche un’eco delle frizioni alla base della ricerca stessa. Otto anni fa, Paolo Zamboni, un chirurgo vascolare italiano, scatenava una tempesta di fuoco nella comunità della SM con la sua ipotesi che la SM, a lungo ritenuta una malattia autoimmune, potesse avere una componente vascolare: i suoi studi indicavano che le persone con SM avevano un limitato flusso venoso dal cervello e dal midollo spinale, una condizione che aveva classificato come “insufficienza venosa cerebrospinale” o CCSVI. Il suo piccolo studio osservazionale su 65 persone aveva riscontrato che l’angioplastica venosa migliorava  o eliminava i sintomi della SM.

I neurologi della SM, guardiani ufficiali della SM, hanno liquidato e persino deriso l’ipotesi di Zamboni e l’integrità scientifica dei suoi studi. Ciononostante, decine di migliaia di canadesi con la SM hanno cercato di ottenere il trattamento, spesso viaggiando all’estero, spinti da segnalazioni aneddotiche su miglioramenti diffusi nei social media. (L’incidenza della SM è così alta in Canada, che la MS Society del paese l’ha bollata come “malattia del Canada”). In Canada, le persone con SM hanno fatto pressioni perché l’angioplastica per la SM venisse coperta dai rimborsi sanitari (è coperta per altre malattie). Hanno anche richiesto uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, del tipo usato per testare i nuovi farmaci.

Le risposte rilevate nel trattamento della CCSVI erano varie quanto la stessa popolazione con SM: alcune persone hanno sentito benefici duraturi in termini di rinnovata energia, migliore equilibrio e miglioramento del controllo vescicale; in un caso, riferito qui, un neurologo ha riconosciuto dei miglioramenti. Per altri, i primi miglioramenti svanivano con il tempo; una percentuale non ha visto alcun beneficio e ha avuto complicazioni ; tre decessi sono stati correlati al trattamento. Col tempo, l’idea che la CCSVI fosse la causa della SM, e che trattarla potesse essere una cura, è stata abbandonata; le persone con SM, molte delle quali disilluse o incapaci di assumere farmaci contro la SM, hanno cercato sollievo dai sintomi ed una qualità di vita migliore.

La teoria di Zamboni ha promosso ricerche ad ampio raggio e la creazione di una società multidisciplinare per indagare sulle malattie neurovascolari. I neurologi della SM hanno condotto gli studi con riluttanza; i loro studi, incluso quello di Vancouver dell’UBC, non hanno trovato alcun legame tra CCSVI e SM. In un controverso studio clinico su 104 persone finanziato dal governo canadese sono stati annunciati i risultati lo scorso marzo prima del suo completamento: è stato rilevato che la PTA è sicura ma inefficace. Questi risultati devono ancora essere pubblicati (in un comunicato, il principale investigatore dello studio, il neurologo della SM Anthony Traboulsee, afferma che i risultati “sono attualmente in fase di revisione da parte di una rivista medica di alto livello”).

Zamboni è stato il principale investigatore ed autore principale dello studio italiano appena pubblicato, soprannominato “Brave Dreams” (Brain Drainage Exploited Against Multiple Sclerosis); ma era anche l’unico specialista vascolare in un comitato di 12 neurologi della SM. Il processodi scrittura dell’articolo è stato combattuto, ha dichiarato Zamboni a Maclean’s, con dispute su parole, dati e misurazioni.

Lo studio è stato rigorosamente progettato ma segnato da alcune limitazioni. Una era le sue piccole dimensioni. Originariamente progettato per 430 partecipanti, sono stati arruolati solo 115 pazienti (76 con PTA, 39 con procedura simulata, l’equivalente chirurgico del placebo); in quanto tale era “sottodimensionato” per rispondere alle domande a cui cercava di indagare. Il basso numero di partecipanti è spiegato nello studio come il risultato della mancanza di volontà da parte dei pazienti con SM di sottoporsi alla procedura simulata del placebo. Anche la riluttanza dei neurologi a reclutare i pazienti è stato un fattore decisivo, spiega Zamboni: “Su 18 centri di SM accreditati, solo sei hanno attivamente reclutato i pazienti”.

I dati hanno confermato un’alta prevalenza – del 74 per cento – della CCSVI nelle persone con SM. Sono stati trovati anche vari e complessi tipi di malformazioni venose, comprese valvole chiuse delle vene giugulari. Solo il 53 per cento delle persone che hanno ricevuto il trattamento di PTA hanno ottenuto il ripristino del flusso sanguigno; è stato inefficace per il resto. “Da tempo eravamo consapevoli del fatto che la PTA non è in grado di ripristinare il flusso”, afferma Zamboni, aggiungendo: “Non possiamo aspettarci alcun miglioramento quando la PTA è inefficace e non aumenta il flusso di drenaggio e diminuisce anche la pressione venosa”.

Lo studio ha concluso che la PTA non ha prodotto miglioramenti funzionali (ad esempio, miglioramenti nell’andatura, nell’equilibrio, nel controllo vescicale, nella stanchezza, ecc.), Né ha ridotto il numero medio di nuove lesioni cerebrali combinate alla risonanza magnetica dopo 12 mesi. Eppure una neurologa coinvolta nello studio, Maria Grazia Piscaglia di Ravenna, intervistata da CTV News (Canada), ha dichiarato di aver assistito a miglioramenti non riflessi nei dati finali. Piscaglia, che ha fatto riferimento a 28 pazienti, ha riferito di aver visto miglioramenti in entrambi i sintomi e nelle lesioni della SM in quasi tutti i pazienti sottoposti al trattamento: dei 20 sottoposti a trattamento, 18 hanno mostrato miglioramenti dei sintomi e un minor numero di lesioni alla RM dopo un anno. Dopo che i dati sono stati combinati con il resto, tuttavia, non sono stati registrati benefici funzionali generali. Inoltre, una percentuale maggiore nel gruppo placebo (49%) ha mostrato miglioramenti rispetto al gruppo PTA (41%).

L’unico aspetto dello studio che richiede un’ulteriore ricerca è la scoperta che il 77% dei pazienti trattati, il 22% in più rispetto al gruppo placebo, era privo di lesioni che attiravano il gadolinio dopo 12 mesi. L’importanza di ciò è spiegata nello studio: “La positività del gadolinio è un marker di danno alla barriera emato-encefalica, il cui decorso temporale dipende dal drenaggio linfatico e quindi dal drenaggio venoso dal cranio. Precedenti studi hanno riportato che la pressione venosa è ridotta e la fluidodinamica cerebrospinale è migliorata dopo la PTA venosa. Questo è un risultato promettente, come afferma lo studio di Zamboni su JAMA: “Suggerisce dei benefici della procedura endovascolare sulla dinamica della barriera emato-encefalica”.

Lo studio è accompagnato da un editoriale scritto da tre neurologi della SM che è caustico nella sua denuncia contro la CCSVI, difesa della CCSVI ed il ruolo dei social media nel diffondere “terapie inefficaci”. Lo studio è “rigoroso e definitivo”, dichiarano gli autori ed risultato è “inequivocabile”. Tuttavia, travisano anche i risultati: “Non è stato osservato alcun beneficio nei pazienti trattati rispetto alla percentuale di pazienti che erano liberi da nuove lesioni o al numero di nuove lesioni cerebrali osservate”, scrivono gli autori, una dichiarazione che è falsa.

George Ebers, un eminente neurologo canadese in pensione che rifiuta la teoria della CCSVI, definisce lo studio “strano”: “Lo studio era molto debole, ma Zamboni è stato costretto a dire che non ha dimostrato alcun effetto, rimuovendo l’unica difesa della CCSVI che era rimasta” Ebers spiega, via email, aggiungendo: “Questa è una buona cosa. Questo era l’obiettivo della pubblicazione e anche di far uscire l’editoriale. “Ebers non è d’accordo con l’affermazione editoriale secondo cui lo studio era” rigoroso” ma la ritiene necessaria”. Dire che questo studio era chiaro e rigoroso è una manifestazione della frustrazione della medicina organizzata nel dover affrontare una cosa del genere. Era come essere costretti a reinventare la ruota quando ne avevi nascosta una sotto la sedia…”.

Lo studio non dovrebbe essere pubblicato ordinariamente su JAMA Neurology se non fosse per “la dinamica peculiare della situazione della CCSVI”, afferma Ebers. Definisce tale situazione “biopolitica” e afferma che dovrebbe essere riflettuta seriamente da “tutte le parti interessate”. La risposta dei pazienti con SM alla CCSVI segnala insoddisfazione per lo status quo medico della SM, Ebers spiega: “Ciò che afferma inequivocabilmente è che una sostanziale minoranza della comunità di SM ha perso la fiducia nei medici della SM”. Dà la colpa al dominio dell’industria farmaceutica nel campo della SM:” Siamo in un’era in cui, negli Stati Uniti, il 95% dei medici ha una relazione finanziaria con le case farmaceutiche. Per i medici della SM in Canada, potrebbe arrivare al 100%”.

Ebers, un critico dei parametri usati per testare i farmaci della SM, dice che molti pazienti con SM gli hanno riferito di percepire che i medici nelle cliniche della SM sono più interessati a reclutare pazienti per sperimentazioni che a trattare i loro problemi. Per tali studi, osserva, “i medici, i loro ospedali e le università sono pagati in modo considerevole in eccesso rispetto a ciò che ricevono per occuparsi degli ammalati…”.

L’attenzione al trattamento farmacologico per la SM è stata enfatizzata solo pochi giorni dopo la pubblicazione dei risultati dello studio Brave Dreams. Mercoledì scorso è uscita la notizia che è in programma l’apertura al St. Michael’s Hospital di Toronto di un nuovo centro SM di $ 30 milioni, definito “il più grande e il più prestigioso sulla Terra sia per la cura dei pazienti che per la ricerca”. Sarà guidato dal neurologo Xavier Montalban, reclutato a Barcellona e descritto dal Toronto Star come qualcuno che “ha guidato il campo nell’uso di nuove terapie farmacologiche che hanno dimostrato un notevole successo nel rallentare la progressione della malattia…”. Montalban ha citato ” il grande numero di pazienti” del centro come ragione per cui ha accettato il nuovo lavoro: studi che utilizzano le nuove terapie farmacologiche richiedono l’osservazione a lungo termine di ampi gruppi di pazienti”, ha spiegato.

Da parte sua, Zamboni dice che continuerà la sua ricerca, lavorando per indagare quale sottogruppo di persone con SM potrebbe trarre beneficio dalla PTA e da altri metodi per trattare la CCSVI. La conoscenza del sistema venoso, in particolare del ruolo del sistema vascolare cerebrale nelle malattie neurodegenerative, è solo agli inizi, dice Zamboni, che ha collaborato con la NASA per studiare il flusso venoso nello spazio. Negli anni trascorsi dall’inizio degli studi sulla CCSVI, stanno emergendo altre ricerche che stanno rimodellando il modo in cui vediamo il cervello, compresa la scoperta di un sistema linfatico cerebrale e nuove intuizioni sulla relazione tra il sistema immunitario ed il cervello.

Questo, a sua volta, sta offrendo nuova luce sulle misteriose e devastanti malattie neurodegenerative come la SM e l’Alzheimer. È una cosa che, chiaramente, è assolutamente necessaria.

Fonte: http://www.macleans.ca/society/a-conflicted-clinical-trial-finds-treatment-for-ms-is-largely-ineffective/

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