Salute

Sclerosi Multipla: avvertenze sull’angioplastica per la CCSVI

ccsviNel dicembre 2009 venne pubblicato sulla rivista scientifica Journal of Vascular Surgery dal team del prof. Paolo Zamboni dell’Università di Ferrara lo studio ormai famoso intitolato “Trattamento endovascolare dell’insufficienza venosa cronica cerebrospinale associata a sclerosi multipla: studio in aperto“.

Secondo gli autori l’insufficienza venosa cronica cerebrospinale (CCSVI) è caratterizzata da stenosi delle principali vie di drenaggio venoso extracranico, tra cui le vene giugulari interne e la vena azygos, con sviluppo di circoli collaterali ed insufficiente drenaggio.

E’ stata valutata la sicurezza del trattamento endovascolare della CCSVI e la sua influenza sull’esito clinico della sclerosi multipla.

Lo studio ha riguardato 65 pazienti consecutivi con CCSVI sottoposti ad angioplastica transluminale percutanea; di questi 35 presentavano sclerosi multipla recidivante-remittente, 20 SM secondariamente progressiva, e 10 SM primariamente progressiva.

Il periodo osservazionale è stato di 18 mesi.

Il trattamento endovascolare della CCSVI in ambito ambulatoriale è risultato fattibile ed era associato ad un tasso di complicanze trascurabili.

La pressione venosa post-operatoria era significativamente più bassa nelle vene giugulari interne e nella vena azygos.

Il rischio di restenosi era più alto nelle vene giugulari interne rispetto alla vena azygos (tasso di pervietà per le vene giugulari interne: 53%; per la vena azygos: 96%)

Il trattamento endovascolare della CCSVI ha migliorato in modo significativo le misure di esito clinico per la sclerosi multipla, specialmente nel gruppo sclerosi multipla recidivante-remittente: il tasso di pazienti liberi da recidiva è cresciuto passando dal 27% al 50% dopo l’intervento.

E’ stato osservato un significativo miglioramento alla scala MSFC (Multiple Sclerosis Functional Composite) ad 1 anno nei pazienti con sclerosi multipla recidivante-remittente.

La qualità di vita della componente fisica è migliorata in modo significativo nei pazienti con malattia recidivante-remittente.

E’ stato anche riscontrato un miglioramento significativo riguardo alla componente mentale della qualità di vita nella sclerosi multipla recidivante-remittente.

In conclusione, secondo gli autori, l’angioplastica transluminale percutanea dei restringimenti venosi nei pazienti con insufficienza venosa cronica cerebrospinale è sicura, e in modo particolare nei pazienti con sclerosi multipla recidivante-remittente il decorso clinico influenza positivamente i parametri clinici e di qualità di vita della sclerosi multipla associata.

Le percentuali di restenosi sono risultate elevate nelle vene giugulari interne, a differenza della vena azygos; questo sta ad indicare che è necessario un miglioramento delle tecniche endovascolari.

Nonostante le chiare avvertenze finali degli autori dove veniva chiaramente evidenziato come la tecnica endovascolare dell’angioplastica per la CCSVI aveva un elevato tasso di restenosi soprattutto nelle vene giugulari e che fosse necessario pertanto migliorare le tecniche utilizzate, diverse strutture private, fiutando un possibile affare dalla scoperta del prof. Zamboni anche grazie al blocco delle strutture pubbliche sollecitato dal Ministero della Salute, hanno iniziato a trattare la CCSVI nei pazienti con sclerosi multipla, malattia gravemente invalidante che colpisce 63.000 italiani e per la quale purtroppo non sono ancora note né le cause né una terapia definitiva e valida per tutti, nonostante le ingenti risorse investite per la ricerca, soprattutto nel ricco settore farmaceutico.

Scarsi i dati pubblicati in letteratura da queste strutture, poco interessate alla ricerca, soprattutto relativamente al tasso di restenosi, che in pratica rappresenta il successo “tecnico” dell’intervento.

Diversi purtroppo i pazienti rimasti delusi che, dopo aver pagato profumatamente per l’intervento di angioplastica (che secondo un radiologo interventista ospedaliero ha un costo reale dai 300-450 ai 1.100-1.300 euro!!!), si sono trovati subito senza benefici o e/o con delle recidive dopo poco tempo. Alcuni di loro se la sono presa addirittura con il prof. Zamboni, colui che ha scoperto la CCSVI e che da subito aveva invece avvertito dei limiti della tecnica adottata che va assolutamente migliorata.

Nel settembre 2012 è stato però pubblicato sulla rivista scientifica Case Reports in Surgery un primo interessante articolo intitolato “Costrizione della vena giugulare interna in un paziente sclerosi multipla” (1).

Ricercatori polacchi, coordinati dal Dr. Marian Simka, hanno descritto il caso di un paziente con sclerosi multipla che presentava una compressione della vena giugulare interna causata dal muscolo omoioideo aberrante. In precedenza questo paziente era stato sottoposto ad angioplastica con palloncino nella stessa vena giugulare interna. Dieci mesi dopo questa procedura endovascolare, l’ecodoppler ha rivelato che la parte centrale della vena trattata era totalmente collassata e non veniva rilevato alcun deflusso. Ancora, la vena si ampliava e il flusso veniva ripristinato quando la bocca del paziente era aperta. Così, l’anomalia era probabilmente causata dalla compressione muscolare. Un’esplorazione chirurgica ha confermato che un muscolo omoioideo atipico costringeva la vena. Di conseguenza, il muscolo patologico è stato resezionato. Il controllo ecografico tre settimane dopo la procedura chirurgica ha rivelato una vena decompressa con deflusso venoso completamente ristabilito. Secondo gli autori, anche se una tale compressione muscolare può essere trattata chirurgicamente con successo, la ricerca futura deve stabilire la sua rilevanza clinica.

Nel maggio 2013 stato pubblicato sulla rivista scientifica Phlebology della prestigiosa Royal Society of Medicine un secondo articolo sul’argomento intitolato “La costrizione del muscolo omoioideo della vena giugulare interna. Un meccanismo patogenetico non ancora chiaro” (2).

Ricercatori italiani, coordinati dal dr. Gianesini e dal prof. Zamboni dell’Università di Ferrara, hanno valutato il ruolo delle varianti anatomiche del muscolo omoioideo come possibile causa reversibile della compressione estrinseca della vena giugulare interna.

Gli autori hanno descritto il caso di una paziente con insufficienza venosa cronica cerebrospinale, che presentava una costrizione del muscolo omoioideo della vena giugulare interna, confermata sia dalla venografia con risonanza magnetica che dall’indagine ecografica. È stata eseguita una resezione chirurgica del muscolo omoioideo insieme ad un patch di angioplastica.

La procedura chirurgica ha consentito sia il ripristino del flusso della vena giugulare interna ed un miglioramento neurologico.

Secondo gli autori, la compressione muscolare omoioidea sulla vena giugulare interna sembra essere una possibile causa di ostruzione venosa, ma diversi aspetti anatomici e fisio-patologici hanno bisogno di ulteriori indagini. Tale quadro potrebbe causare l’inefficacia dell’angioplastica venosa con palloncino e deve essere considerata in fase preoperatoria.

Sempre a maggio 2013 è stato pubblicato sulla stessa rivista scientifica (Phlebology) uno studio intitolato “Incidenza e distribuzione della compressione extravascolare del percorso venoso extracranico in pazienti con insufficienza venosa cronica cerebro spinale e sclerosi multipla” (3).

Ricercatori dell’Università di Belgrado (Serbia) hanno esaminato l’incidenza e la distribuzione della compressione extravascolare del percorso venoso extracranico (vene giugulari e/o azygos) in pazienti con sclerosi multipla e con insufficienza venosa cronica cerebrospinale valutati mediante angiografia con tomografia computerizzata.

Il gruppo di studio consisteva di 51 pazienti consecutivi con sclerosi multipla nei quali era stata diagnosticata l’insufficienza venosa cronica cerebrospinale con l’ecocolordoppler (ECD). E’ stata effettuata in tutti i pazienti l’angiografia con tomografia computerizzata che ha rivelato una significativa compressione extravascolare (> 70%) del percorso venoso extracranico in 26 pazienti (51%), mentre in 25 pazienti (49%) non è stata osservata alcuna sgnificativa compressione extravascolare. E’ stata osservata una compressione extracraniale causata da un processo trasverso delle vertebre cervicali in 23 pazienti, una compressione del bulbo carotideo in due pazienti, ed in un caso, la compressione si presentava come una sindrome dello stretto toracico.

Al termine dello studio, secondo gli autori, i loro dati indicano che la compressione extravascolare del percorso venoso extracranico è frequente nei pazienti con sclerosi multipla con insufficienza venosa cronica cerebro spinale, e che è dovuta principalmente alla compressione causata da un processo trasverso delle vertebre cervicali. Sono necessari ulteriori studi per valutare le potenziali implicazioni cliniche di questo fenomeno.

A CONCLUSIONE DI QUESTE TRE INTERESSANTI PUBBLICAZIONI TUTTI I PAZIENTI CHE INTENDONO COMUNQUE SOTTOPORSI AL TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE DI ANGIOPLASTICA DELLA CCSVI DOVREBBERO PRIMA VERIFICARE CON MEDICI ESPERTI L’EVENTUALE PRESENZA DI UNA COMPRESSIONE MUSCOLARE CHE RENDEREBBE VANO L’INTERVENTO.

Fonti:

(1) http://www.hindawi.com/crim/surgery/2012/293568/

(2) http://phl.sagepub.com/content/early/2013/05/16/0268355513489549.abstract

(3) http://phl.sagepub.com/content/early/2013/05/08/0268355513486638.abstract

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Alessandro Rasman

Alessandro Rasman, 49 anni, triestino. Laureato in Scienze Politiche, indirizzo politico-economico presso l'Università di Trieste; è malato di sclerosi multipla, patologia gravemente invalidante, dal 2002. Per Mediterranews cura una speciale rubrica sulla sclerosi multipla.

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