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Sclerosi Multipla – Insufficienza venosa cronica cerebro spinale

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L’insufficienza venosa cronica cerebro spinale (CCSVI) è un’entità vascolare descritta recentemente. E’ caratterizzata da deflusso venoso ristretto dal cervello e dal midollo spinale attraverso le vene giugulari interne (IJV) e/o azygos (AZ), o talvolta attraverso i plessi vertebrali esterni. (1-5)

Descrizione clinica: CCSVI nei pazienti con sclerosi multipla

Una donna di 41 anni, con diagnosi di sclerosi multipla recidivante-remittente, è venuto nel nostro ambulatorio con la seguente storia. E’ stata sottoposta a valutazione colorDoppler e flebografica tre anni fa in un centro interventistico. Il punteggio pre-valutazione della disabilità (EDSS), (range normale da 0 a 10), è stato di 3. L’indagine ha rivelato una stenosi della IJV sinistra correlata a CCSVI, associata ad un flusso bloccato rilevabile con il colorDoppler e collegato a un evidente apparato valvolare fisso in M-mode. (14) E’ stata eseguita una PTA determinando un allargamento efficace della IJV a 6 mesi di follow up. Allo stesso tempo l’EDSS è diminuito a 2 e la paziente ha descritto un miglioramento clinico della parestesia e della stanchezza riferite nella pre-valutazione.

Ad 1 anno di follow-up l’EDSS era di nuovo a 3 e la paziente ha riferito stanchezza ricorrente che aveva avuto da diversi mesi. Ulteriori indagini hanno rivelato una doppia ostruzione della IJV sinistra correlata a CCSVI. A livello medio cervicale il colorDoppler in B-mode ha dimostrato un ostacolo nella IJV riflesso da un’immagine di MRV. In entrambi i casi è stato dimostrato un segno come una punta di matita. La valutazione colorDoppler ha evidenziato un ostacolo al flusso dinamico della IJV causato da una compressione estrinseca, che potrebbe essere alleviata dai sbadigli.

A livello caudale è stato dimostrato un deflusso bloccato rilevabile al colorDoppler. L’anomalia del flusso era legata ad un’evidente valvola fissa in M-mode.

Considerando inutile un’ulteriore PTA, è stato effettuato un accesso chirurgico in aperto. La macroscopica evidenza di un restringimento estrinseco, causato da un muscolo del tendine intermedio fibrotico e breve sulla IJV, ha portato alla recisione chirurgica dei due ventri muscolari. Inoltre, l’endoflebotomia della IJV terminale ha consentito la rimozione di un setto fibrotico. La procedura è stata completata da un patch di angioplastica utilizzando una vena autologa dalla grande safena. La paziente ha tollerato bene la procedura e non sono state segnalate complicanze né maggiori né minori.

A 2 anni di follow-up dopo l’intervento chirurgico, la valutazione colorDoppler ha rilevato un flusso della IJV fisiologico persistente e monodirezionale, che è migliorato notevolmente dall’essere assente nel pre-operatorio al post-procedurale di 300 ml/min. Il valore dell’EDSS è rimasto di 1 e il la non ha riferito alcun altra ricaduta di sclerosi multipla.

Fisiopatologia e diagnosi della CCSVI

Le occlusione delle vie venose extracraniche possono assumere varie forme, tra cui la presenza di setti intraluminali, membrane, valvole immobili, nonché ipoplasia segmentaria delle vene. (1-5) Sono state documentate simili ostruzioni endoluminali e ipoplasia\agenesia per altre malformazioni dell’albero venoso. Questi sono state documentate con una combinazione di tecniche (ecografia intra ed extravascolare, venografia con catetere e MR). (6-7)

E’ difficile vedere accuratamente in modo non invasivo la CCSVI, a causa dell’elevata operatore-dipendenza delle tecniche sonografiche di ecocolorDoppler (ECD). Per questo motivo la prevalenza riportata sulla CCSVI misurata dai mezzi di ECD è altamente eterogenea in letteratura. Tuttavia questa diagnosi può essere importante da fare. In particolare, la CCSVI può essere associata a malattie neurodegenerative come la sclerosi multipla (SM) – qualcosa che ha generato notevoli controversie scientifiche, (8-12), una meta-analisi ha rivelato che la CCSVI è stata trovata soprattutto nei pazienti con sclerosi multipla (SM) (OR 4 , 95% CI 1-11), ma forse è stata anche associata ad altre malattie neurodegenerative. Complicando ulteriormente la materia, è stata anche trovata nei controlli sani. (13)

CCSVI e fisiopatologia del cervello

La CCSVI sembra influenzare fortemente due aspetti cardine della fisiopatologia cerebrale: la perfusione parenchimale e il flusso del liquido cerebrospinale (CSF). La CCSVI influenza il ritorno venoso e studi di risonanza magnetica hanno dimostrato che è fortemente associata con l’ipoperfusione del parenchima cerebrale, (Figura 3). È interessante notare che questa è stata costantemente descritta nei pazienti con sclerosi multipla e che la teoria autoimmune della malattia non può spiegare questo fatto. (15-16)

Inoltre, la CCSVI è legata ad un’alterata dinamica del CSF (17-18), il che suggerisce che il meccanismo di regolazione intracranico idrodinamico può essere compromesso nei soggetti che presentano CCSVI. Il CSF viene filtrato a livello capillare e scorre in un circuito chiuso. Il terminale di chiusura è rappresentato dal sistema venoso cerebrale, che nella CCSVI presenta un deflusso ostacolato. È interessante notare che la PTA delle vene giugulari e azygos migliora sia il flusso che la velocità del CSF come valutato in cieco nel cervello per mezzo della 3TMR. (19) Tale effetto sulla dinamica del CSF sembra particolarmente rilevante perché nelle patologie neurodegenerative un flusso ridotto del CSF è inversamente correlato all’accumulo di lesioni in T2 alla risonanza magnetica. (20)

CCSVI e procedure interventistiche

La PTA delle giugulari e del sistema azygos è considerata una procedure sicura, mentre il rischio è aumentato se è stato utilizzato uno stent. (21-23) Sono stati riportati miglioramenti clinici e della qualità di vita dopo le procedure interventistiche in una serie di studi prospettici e di caso-controllo, (24-30) ed al momento è in fase di arruolamento uno studio randomizzato in doppio cieco. (31) Per saperne di più sull’angioplastica per la sclerosi multipla: http://www.angiologist.com/vascular-intervention/venoplasty-for-the-treatment-of-multiple-sclerosis/

Riferimenti sulla CCSVI

1. Zamboni P, Galeotti R, Menegatti E, et al. Chronic cerebrospinal venous insufficiency in patients with multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009, 80(4):392-399.
2. Zivadinov R, Ramanathan M, Dolic K, Marr K, Karmon Y,Siddiqui AH, Benedict RH, WeinstockGuttman B Chronic cerebrospinal venous insufficiency in multiple sclerosis: diagnostic, pathogenetic, clinical and treatment perspectives. Expert Rev Neurother. 2011 Sep;11(9):1277-94.
3. Dolic K, Marr K, Valnarov V, Dwyer MG, Carl E, Karmon Y, Kennedy C, Brooks C, Kilanowski C, Hunt K, Siddiqui AH, Hojnacki D, Weinstock-Guttman B, Zivadinov R. Intra-and extraluminal structural and functional venous anomalies in multiple sclerosis, as evidenced by 2 noninvasive imaging techniques. AJNR Am J Neuroradiol. 2012 Jan;33(1):16-23..
4. Zivadinov R, Marr K, Cutter G, et al Prevalence, sensitivity, and specificity of chronic cerebrospinal venous insufficiency in MS. Neurology 2011;77(2):138-144.
5. Bastianello S, Bergamaschi F, Viselner G, et al. An international multicenter observatory on prevalence of CCSVI in MS. BMC Neurology, 2011 11:132.
6. Lee BB, Bergan J, Gloviczki P, Laredo J, Loose DA, Mattassi R, Parsi K,Villavicencio JL, Zamboni P; International Union of Phlebology (IUP). Diagnosis and treatment of venous malformations. Consensus document of the International Union of Phlebology (IUP)-2009. Int Angiol. 2009 Dec;28(6):434-51
7. Lee BB, Laredo J, Neville R: Embryological background of truncular venous malformation in the extracranial venous pathways as the cause of chronic cerebrospinal venous insufficiency. International Angiology 2010 April;29(2):95-108
8. Doepp F, Paul F, Valdueza JM, Schmierer K, Schreiber SJ. No cerebrocervical venous congestion in patients with multiple sclerosis. Ann Neurol. 2010; 68:173-83.
9. Mayer CA, Waltraud P, Matthias WL, Nedelmann M, Bechmann I, Steinmetz, Ziemann. The perfect crime? CCSVI not leaving a trace in MS. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011;82:436-440.
10. Baracchini C, Perini P, Calabrese M, Causin F, Rinaldi F, Gallo P. No evidence of chronic cerebrospinal venous insufficiency at multiple sclerosis onset. Ann Neurol. 2011;69:90-9.
11. Wattjes MP, van Oosten BW, de Graaf WL, Seewann A, Bot JC, van den Berg R, Uitdehaag BM, Polman CH, Barkhof F.J No association of abnormal cranial venous drainage with multiple sclerosis: a magnetic resonance venography and flow-quantification study.Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011:82(4):429-35.
12. Centonze D, Floris R, Stefanini M, Rossi S, Fabiano S, Castelli M, Marziali S, Spinelli A, Motta C, Garaci FG, Bernardi G, Simonetti G. Proposed chronic cerebrospinal venous insufficiency criteria do not predict multiple sclerosis risk or severity. Ann Neurol. 2011;70:52-9.
13. Laupacis A, Lillie E, Dueck A, Straus S, Perrier L, Burton JM, Aviv R, Thorpe K, Feasby T, Spears J. Association between chronic cerebrospinal venous insufficiency and multiple sclerosis: a meta-analysis. CMAJ. 2011;183(16):E1203-112
14. Zamboni P, Morovic S, Menegatti E, Viselner G, Nicolaides AN. Screening for chronic cerebrospinal venous insufficiency (CCSVI) using ultrasound–recommendations for a protocol. Int Angiol. 2011 Dec;30(6):571-97.
15. D’haeseleer M, Cambron M, Vanopdenbosch L, De Keyser J. Vascular aspects of multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2011;10(7):657-66.23.
16. Zamboni P, Menegatti E, Weinstock-Guttman B, et al. Hypoperfusion of brain parenchyma is associated with the severity of chronic cerebrospinal venous insufficiency in patients with multiple sclerosis: a cross-sectional preliminary report. BMC Med 2011; 9:22.
17. Zamboni P, Menegatti E, Weinstock-Guttman B, et al. The severity of chronic cerebrospinal venous insufficiency in patients with multiple sclerosis is related to altered cerebrospinal fluid dynamics. Funct Neurol 2009, 24(3):133-138.
18. Zamboni P, Menegatti E, Weinstock-Guttman B, et al. CSF dynamics and brain volume in multiple sclerosis are associated with extracranial venous flow anomalies: a pilot study. Int Angiol 2010; 29(2):140-148.
19. Zivadinov R, Magnano C, Galeotti R, Schirda C, Menegatti E, Weinstock-Guttman B, Marr K, Bartolomei I, Hagemeier J, Maria Malagoni A, Hojnacki D, Kennedy C, Carl E, Beggs C, Salvi F, Zamboni P. Changes of Cine Cerebrospinal Fluid Dynamics in Patients with Multiple Sclerosis Treated with Percutaneous Transluminal Angioplasty: A Case-control Study. J Vasc Interv Radiol. 2013 Jun;24(6):829-38.
20. Magnano C, Schirda C, Weinstock-Guttman B, Wack DS, Lindzen E, Hojnacki D, Bergsland N, Kennedy C, Belov P,Dwyer MG, Poloni GU, Beggs CB, Zivadinov R. Cine cerebrospinal fluid imaging in multiple sclerosis. J Magn Reson Imaging. 2012 Oct;36(4):825-34.
21. Ludyga T, Kazibudzki M, Simka M, Hartel M, Swierad M, Piegza J, Latacz P, Sedlak L, Tochowicz M. Endovascular treatment for chronic cerebrospinal venous insufficiency: is the procedure safe? Phlebology. 2010 Dec;25(6):286-95.
22. Petrov I, Grozdinski L, Kaninski G, Iliev N, Iloska M, Radev A. Safety profile of endovascular treatment for chronic cerebrospinal venous insufficiency in patients with multiple sclerosis. J Endovasc Ther. 2011 Jun;18(3):314-23.

23. Mandato KD, Hegener PF, Siskin GP, Haskal ZJ, Englander MJ, Garla S, Mitchell N, Reutzel L, Doti C. Safety of endovascular treatment of chronic cerebrospinal venous insufficiency: a report of 240 patients with multiple sclerosis. J Vasc Interv Radiol. 2012 Jan;23(1):55-9.
24. Zamboni P, Galeotti R, Menegatti E, Malagoni AM, Gianesini S, Bartolomei I, Mascoli F, Salvi F. A prospective open-label study of endovascular treatment of chronic cerebrospinal venous insufficiency. J Vasc Surg. 2009 Dec;50(6):1348-58.
25. Hubbard D, Ponec D, Gooding J, Saxon R, Sauder H, Haacke M. Clinical improvement after extracranial venoplasty in multiple sclerosis. J Vasc Interv Radiol. 2012 Oct;23(10):1302-8.
26. Zamboni P, Galeotti R, Weinstock-Guttman B, Kennedy C, Salvi F, Zivadinov R. Venous angioplasty in patients with multiple sclerosis: results of a pilot study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2012 Jan;43(1):116-22.
27. Salvi F, Bartolomei I, Buccellato E, Galeotti R, Zamboni P. Venous angioplasty in multiple sclerosis: neurological outcome at two years in a cohort of relapsing-remitting patients. Funct Neurol. 2012 JanMar;27(1):55-9.
28. Beelen R, Maene L, Castenmiller P, Decoene V, Degrieck I. Evolution in quality of life and epidemiological impact after endovascular treatment of chronic cerebro-spinal venous insufficiency in patients with multiple sclerosis. Phlebology. 2012 Mar;27 Suppl 1:187-9.
29. Denislic M, Milosevic Z, Zorc M, Ravnik IZ, Mendiz O. Disability caused by multiple sclerosis is associated with the number of extra cranial venous stenoses: possible improvement by venous angioplasty. Results of a prospective study. Phlebology. 2012 Nov 30. [Epub ahead of print] 30. Radak D, Kolar J, Sagic D, Ilijevski N, Tanaskovic S, Aleksic N, Marinkovic J, Mitrasinovic A, Radak S, Babic S, Matic P, Vlajinac H. Percutaneous angioplasty of internal jugular and azygous veins in patients with chronic cerebrospinal venous insufficiency and multiple sclerosis: early and mid-term results. Phlebology. 2013 Apr 5. [Epub ahead of print]

31. Zamboni P, Bertolotto A, Boldrini P, Cenni P, D’Alessandro R, D’Amico R, Del Sette M, Galeotti R, Galimberti S, Liberati A, Massacesi L, Papini D, Salvi F, Simi S, Stella A, Tesio L, Valsecchi MG, Filippini G; Chair of the Steering Committee. Efficacy and safety of venous angioplasty of the extracranial veins for multiple sclerosis. Brave dreams study (brain venous drainage exploited against multiple sclerosis): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2012 Oct 3;13:183.

Fonte: http://www.angiologist.com/uniquely-vascular-medicine/chronic-cerebrospinal-venous-insufficiency/

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Alessandro Rasman

Alessandro Rasman, 49 anni, triestino. Laureato in Scienze Politiche, indirizzo politico-economico presso l'Università di Trieste; è malato di sclerosi multipla, patologia gravemente invalidante, dal 2002. Per Mediterranews cura una speciale rubrica sulla sclerosi multipla.

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