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Sclerosi Multipla: recensioni sui farmaci TYSABRI, AUBAGIO, LEMTRADA e TECFIDERA

CouverturePI161  La nota rivista medica francese Prescrire International (indipendente dalle case farmaceutiche) ha pubblicato quest’anno una serie di recensioni su alcuni farmaci in uso per la sclerosi multipla (SM).

Ne esce un quadro a dir poco sconfortante.

Prescrire Int. 2015 Mar;24(158):65-7.

Natalizumab (TYSABRI) and multiple sclerosis. With longer follow-up: even more toxic than suspected (Natalizumab (TYSABRI) e sclerosi multipla. Con un follow-up più lungo: ancora più tossico di quanto sospettato).

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25897454

Secondo gli autori, il trattamento che modifica il decorso della malattia per i pazienti con sclerosi multipla recidivante-remittente è l’iniezione di interferone beta, in mancanza di un’alternativa migliore. Nel 2007, il Natalizumab ha avuto un bilancio danni/benefici sfavorevole nei pazienti con sclerosi multipla grave nei quali l’interferone beta era inefficace, a causa dell’insufficienza di prove di efficacia e di un rischio di leucoencefalopatia multifocale progressiva potenzialmente mortale. Nel 2014, gli autori non hanno trovato alcun nuovo studio comparativo incentrato sull’efficacia della monoterapia con il Natalizumab nelle sue indicazioni autorizzate nell’UE. I dati post-marketing confermano gli effetti negativi individuati negli studi clinici, tra cui infezioni opportunistiche gravi e potenzialmente mortali, in particolare la leucoencefalopatia multifocale progressiva in circa il due per mille dei pazienti trattati (con un’incidenza due volte superiore rispetto alle previsioni iniziali), e reazioni di ipersensibilità potenzialmente gravi. Non può essere escluso un aumento del rischio di cancro a lungo termine. I dati post-marketing mostrano anche che il Natalizumab può causare gravi danni al fegato. Inoltre, la sospensione dal Natalizumab a causa della leucoencefalopatia multifocale progressiva innesca quasi sempre una sindrome infiammatoria da immunoricostituzione che può portare a complicazioni neurologiche o addirittura alla morte. In pratica, indipendentemente dalla gravità della sclerosi multipla, non sembra ragionevole esporre i pazienti ai tanti effetti collaterali del Natalizumab per questo incerto beneficio.

Prescrire Int. 2015 Mar;24(158):61-4.

Teriflunomide (AUBAGIO). Multiple sclerosis: just a metabolite of leflunomide (Teriflunomide (AUBAGIO). Sclerosi multipla: solo un metabolita del Leflunomide).

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25897452

Secondo gli autori, a metà del 2014, l’iniezione sottocutanea o intramuscolare di interferone beta è il trattamento standard modificante della malattia per i pazienti con sclerosi multipla recidivante-remittente, in mancanza di un’alternativa migliore. Il Teriflunomide, il principale metabolita attivo del Leflunomide, è stato approvato come trattamento orale in questa impostazione. Entrambe le sostanze hanno effetti immunosoppressivi. La valutazione clinica del Teriflunomide si basa su uno studio comparativo rispetto all’interferone beta-1a su 324 pazienti e su due studi controllati con placebo su un totale di circa 2.300 pazienti, della durata di 1 o 2 anni. In questi studi, il Teriflunomide orale alla dose di 14mg al giorno portava ad una diminuzione statisticamente significativa del numero medio annuo di recidive rispetto al placebo, ma il Teriflunomide può essere meno efficace dell’interferone beta. Non è stato dimostrato alcun impatto sulla progressione della disabilità nel corso di meno di 2 anni di follow-up. Il profilo dei pesanti effetti collaterali del Teriflunomide è simile a quello del Leflunomide e comprende epatotossicità, infezioni, leucopenia, ipertensione arteriosa, neuropatia periferica e alopecia. La lunga emivita del Teriflunomide (circa 19 giorni) complica la gestione dei suoi effetti collaterali e delle diverse interazioni farmacologiche, e ha importanti implicazioni per i pazienti che desiderano avere figli. Il Teriflunomide è teratogeno negli animali e non dovrebbe essere utilizzato dalle donne in gravidanza. Non può essere esclusa una tossicità fetale attraverso lo sperma. In pratica, gli effetti collaterali del Teriflunomide nella sclerosi multipla sono sproporzionati alla sua efficacia. E’ meglio scegliere l’interferone beta, nonostante i suoi limiti.

 

Prescrire Int. 2015 Mar;24(158):69.

Alemtuzumab (LEMTRADA) and multiple sclerosis. Biased evaluation, evidence of serious risks (Alemtuzumab (LEMTRADA) e sclerosi multipla. Valutazioni di parte, evidenza di gravi rischi).

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25897458

Secondo gli autori, alla fine del 2014 l’iniezione di interferone beta era il trattamento standard “modificante della malattia” per i pazienti con sclerosi multipla recidivante remittente, in mancanza di un’alternativa migliore. L’Alemtuzumab (nome Lemtrada, Genzyme Therapeutics), un anticorpo monoclonale antilinfocitario prima utilizzato in alcuni tipi di leucemia, è autorizzato nell’Unione Europea, ad un dosaggio diverso, per i pazienti con sclerosi multipla. La valutazione clinica nella sclerosi multipla si basa su tre studi in aperto confrontando l’Alemtuzumab con l’interferone beta-1a. Questi studi erano tutti di parte a favore dell’Alemtuzumab e quindi non riescono a stabilire il valore potenziale di questo immunosoppressore. Nel complesso, gli effetti collaterali, compreso il più grave, erano più frequenti con l’Alemtuzumab rispetto all’interferone beta-1a. Gli effetti collaterali dell’alemtuzumab riportati in questi studi erano già stati osservati nei pazienti oncologici. Comprendevano reazioni all’infusione potenzialmente gravi, nonché il rischio di infezioni e di cancro a causa dell’immunosoppressione intensa e prolungata. Al dosaggio autorizzato per la sclerosi multipla, sono particolarmente frequenti e gravi le malattie autoimmuni, come i disturbi alla tiroide e la porpora immune trombocitopenica. In pratica, i pazienti con sclerosi multipla hanno già difficoltà a far fronte alle conseguenze negative della loro malattia di base; non dovrebbero essere sottoposti ai gravi effetti collaterali dell’Alemtuzumab, soprattutto a causa dell’assenza di alcun beneficio provato.

Dimethyl fumarate (TECFIDERA°) Multiple sclerosis: too many long-term unknowns (Dimetilfumarato (TECFIDERA°) Sclerosi multipla: troppe incognite a lungo termine).

http://english.prescrire.org/en/SummaryDetail.aspx?IssueId=159

Secondo gli autori, il trattamento standard che modifica il decorso della malattia per la sclerosi multipla recidivante-remittente è l’iniezione di interferone beta, in mancanza di un’alternativa migliore. Il Dimetilfumarato (Tecfidera°, Biogen Idec), un derivato esterificato dell’acido fumarico, è stata utilizzata dagli anni ‘50 in vari processi industriali, e anche per la psoriasi grave. E’ stato autorizzato per il trattamento della sclerosi multipla nell’Unione Europea, nella forma di capsule orali. Il suo meccanismo d’azione non è chiaro in questa impostazione, ma il Dimetilfumarato è noto per modulare il sistema immunitario. La valutazione clinica del Dimetilfumarato nella sclerosi multipla si basa su due studi in doppio cieco, randomizzati, controllati con placebo su un totale di 2.667 pazienti trattati per 2 anni. Il trattamento orale con Dimetilfumarato (240mg due o tre volte al giorno) ha ridotto la frequenza delle recidive, ma non è stato dimostrato un chiaro miglioramento nella progressione della disabilità. Gli effetti collaterali del Dimetilfumarato in questi studi comprendevano: vampate di calore con nausea e vomito, soprattutto nella fase iniziale del trattamento; linfopenia e leucopenia; infezioni delle vie urinarie, renali e, eventualmente, disturbi epatici. Sono necessari altri dati sul rischio di reazioni di ipersensibilità, cancro e sugli effetti collaterali a lungo termine in generale. Il Dimetilfumarato ha un basso potenziale di interazioni farmacocinetiche, ma non deve essere somministrato assieme a farmaci nefrotossici. L’uso del Dimetilfumarato nelle donne in gravidanza è scarsamente documentato. Gli studi sugli animali hanno mostrato disordini riproduttivi. In pratica, a metà del 2014, non c’è alcuna prova che il Dimetilfumarato rappresenti una novità terapeutica. Quando l’interferone beta non è adatto per i pazienti, il Dimetilfumarato non ha un migliore rapporto danni/benefici del Fingolimod, un altro farmaco per via orale. Il Dimetilfumarato comporta un rischio a volte grave di linfopenia, che richiede un controllo regolare della conta dei globuli bianchi.

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Alessandro Rasman

Alessandro Rasman, 49 anni, triestino. Laureato in Scienze Politiche, indirizzo politico-economico presso l'Università di Trieste; è malato di sclerosi multipla, patologia gravemente invalidante, dal 2002. Per Mediterranews cura una speciale rubrica sulla sclerosi multipla.

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