Speciale Sclerosi Multipla

Sclerosi Multipla: una lettera a difesa della CCSVI di Zamboni

pic_journal  Dopo l’importante scoperta del prof. Zamboni dell’Università di Ferrara sulla correlazione tra l’insufficienza venosa cronica cerebrospinale (CCSVI) e la sclerosi multipla (SM), spesso assistiamo a degli attacchi ingiustificati a questo nuovo campo di studio, frutto del conflitto d’interessi e dell’invidia di molti colleghi di Zamboni, che purtroppo antepongono i loro interessi personali a quello dei malati.

Spesso le loro pubblicazioni sono dei semplici bla bla bla con titoloni altamente provocatori.

Sono ben pochi coloro che scrivono poi alle riviste per replicare a tesi ed accuse infondate.

Ad esempio è stato pubblicato di recente sul sito della rivista scientifica Vascular Specialist International un polemico articolo intitolato “Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency in Multiple Sclerosis: A Failed Concept” (L’insufficienza venosa cronica cerebrospinale nella sclerosi multipla: un concetto bocciato).

Gli autori hanno esaminato con le evidenze disponibili ad oggi il ruolo dell’insufficienza venosa cronica cerebrospinale nella sclerosi multipla e della terapia proposta che prevede l’angioplastica venosa e a loro dire lo stenting delle vene extracraniche.

Le medesima rivista scientifica ha appena pubblicato nel numero di settembre una mia lettera, scritta con molto impegno non essendo io un medico, che respinge, dati alla mano, le argomentazioni degli autori americani:

http://www.vsijournal.org/journal/download_pdf.php?doi=10.5758/vsi.2015.31.3.106

Si tratta di argomentazioni tecniche che forse leggeranno in pochi ma che andavano assolutamente pubblicate:

“Gentile Direttore,

ho letto con interesse l’articolo pubblicato da Kugler ed altri.

Riguardo all’esame doppler gli autori non hanno considerato il documento di Zamboni ed altri pubblicato nel dicembre 2011 su International Angiology.

In questa pubblicazione gli autori hanno osservato che è stata trovata da alcuni centri una prevalenza di lesioni ostruttive nei pazienti con sclerosi multipla che va dal 62% al 100% comparata con una minore prevalenza dello 0-25% nei controlli. Tuttavia, da altri è stata riportata l’assenza di tali lesioni o una prevalenza più bassa (16-52%). Questa variabilità potrebbe essere il risultato di differenze nella tecnica, formazione, esperienza o nei criteri utilizzati. L’attuale mancanza di una metodologia condivisa tra gli esperti è un elemento di confusione negli studi epidemiologici, e non permette di utilizzare una metodica bayesiana o un altro tipo di analisi. Al fine di garantire un’alta riproducibilità delle immagini doppler con una precisione comparabile tra i vari centri, è stato proposto un protocollo dettagliato con metodologia e criteri standard. Ciò è necessario anche per la formazione. E’ stato dimostrato che la variabilità inter-rater aumenta dopo la formazione (da k = 0,47 a k 0,80), mentre la riproducibilità entro rater di operatori qualificati è stata k = 0,75. Infine, il documento di consenso propone uno standard di refertazione delle misure doppler e future ricerche per rispondere alle aree di incertezza.

Il prof. Paolo Zamboni non ha e non aveva alcun conflitto di interessi finanziario. Il suo centro ha ricevuto solo apparecchiature dalla Esaote (e non dalla Sonos come scritto da Kugler ed altri) esclusivamente per scopi didattici e di ricerca. Ciò è scritto negli articoli citati da Kugler ed altri.

Riguardo allo studio pubblicato da Rodger ed altri, il prof. Zamboni e il dr. Tessari hanno scritto una lettera di risposta pubblicata nei commenti di Plos One.

Riguardo allo studio di Traboulsee ed altri, secondo il prof. Zamboni il tasso di stenosi nell’angiografia è calcolato confrontando il diametro della stenosi con quello del segmento immediatamente precedente. In questo articolo è stato proposto un nuovo metodo che confronta, lungo l’intera lunghezza anatomica della vena giugulare interna, il punto più ampio con quello più stretto.Tuttavia, la giugulare nei casi normali è caratterizzata da una grande variabilità nelle dimensioni, con variazioni >50% del diametro confrontando il bulbo con qualsiasi altro punto della vena. Questa è la ragione per cui la metodologia proposta non è stata in grado di separare i controlli sani dai casi di SM. Se qualcuno fosse interessato alla valutazione dell’ostruzione venosa primaria si legga la lettera di Zamboni.

Riguardo alla meta-analisi di Tsivgoulis ed altri, Zamboni ha l’impressione che la controversia sulla CCSVI sia un luogo comune, senza la possibilità di proporre i continui contributi che emergono dalla letteratura. Ciò appare particolarmente evidente quando alcuni studi che negano l’apporto della CCSVI alla neurodegenerazione, mostrano una copertura mediatica inaspettata ed insolita. Questo ovviamente genera confusione fra i pazienti. Ma anche fra i colleghi che non hanno tra i loro interessi primari lo studio del ritorno venoso cerebrale.

In breve, ci sono a disposizione 3 meta-analisi di: Laupacis ed altri, Tsivgoulis ed altri, Zwischenberger ed altri.

Tutte le 3 sopra menzionate meta-analisi confermano una significativa prevalenza della CCSVI nella SM. Solo sei su 19 studi comparabili negano l’associazione tra CCSVI e sclerosi multipla. Ma mentre le prime due meta-analisi hanno mostrato eterogeneità tra gli studi, la terza ha chiaramente dimostrato un significativo rischio doppio di presenza di SM quando viene rilevata la CCSVI, senza alcuna eterogeneità. I mass media dovrebbero esigere una buona comunicazione della scienza, quando vengono sollecitati da comunicati stampa scientifici. Nelle controversie riguardanti la prevalenza ed i fattori di rischio, consultare le meta-analisi è un buon strumento per bilanciare la comunicazione.

Infine, Zamboni ed altri hanno pubblicato una recensione sulla rivista Veins & Lymphatics. Secondo gli autori, gli studi di prevalenza mostrano una grande variabilità nella prevalenza della CCSVI nei pazienti con SM valutata in base a criteri ecografici prestabiliti. Questo potrebbe essere legato alla forte dipendenza dall’operatore ecografico. Tuttavia, 12 studi, per mezzo di una più obiettiva flebografia con catetere, mostrano una prevalenza >90% della CCSVI nella SM. L’ipoperfusione globale del cervello ed una ridotta fluidodinamica cerebrospinale nella SM hanno dimostrato di essere correlate alla CCSVI. Studi post-mortem e di istologia corroborano la decisione dell’Unione Internazionale di Flebologia (UIP) di inserire la CCSVI tra le malformazioni venose. La sicurezza dell’angioplastica con palloncino delle vene extracraniche è stata sicuramente dimostrata, mentre i futuri dati sulla potenziale efficacia del trattamento endovascolare per la CCSVI sono necessari per aumentare il livello di evidenza procedendo con uno studio controllato randomizzato (RCT).

Tenendo conto dei dati epidemiologici attuali, compresi gli studi mediante flebografia con catetere, i risultati autoptici, e il rapporto tra CCSVI sia con l’ipo-perfusione che con il flusso del liquido cerebro-spinale, hanno concluso che la CCSVI può essere definitivamente inserita tra le entità mediche. La ricerca è ancora inconcludenti nel chiarire il ruolo della CCSVI nella patogenesi dei disturbi neurologici. La controversia tra la comunità vascolare e la comunità neurologica è dovuta alla grande variabilità nella prevalenza della CCSVI nei pazienti con SM per mezzo della valutazione ecografica venosa. E’ necessaria una valutazione della CCSVI più riproducibile e oggettiva. Infine, i correnti RCT possono chiarire il ruolo del trattamento endovascolare per la CCSVI.”

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Alessandro Rasman

Alessandro Rasman, 49 anni, triestino. Laureato in Scienze Politiche, indirizzo politico-economico presso l'Università di Trieste; è malato di sclerosi multipla, patologia gravemente invalidante, dal 2002. Per Mediterranews cura una speciale rubrica sulla sclerosi multipla.

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