Fisiopatologia e trattamento dell’insufficienza venosa cronica cerebro spinale: una revisione di nuovi concetti

La sclerosi multipla (SM) è una malattia cronica del sistema nervoso centrale ad eziologia ancora sconosciuta. Per il momento il paradigma dominante della SM è quello autoimmune, che significa che tale malattia viene causata da un attacco autoimmune contro il tessuto nervoso. Tuttavia non è ancora chiaro come inizia tale reazione autoimmune. Inoltre, numerosi risultati provenienti da studi sull’uomo, in particolare per quanto riguarda l’aspetto neurodegenerativo della SM, non si adattano a questo dogma autoimmune.

Recentemente è stata descritta una patologia vascolare unica chiamata insufficienza venosa cronica cerebro spinale (CCSVI). Comprende stenosi ed occlusioni nelle vene extracraniche (in primo luogo le vene giugulari interne e la vena azygos) che drenano il sistema nervoso centrale. Da quando è stato osservato che la CCSVI è altamente associata alla SM, questa coesistenza ha dato nuova luce sulla potenziale causa della SM.


Di conseguenza è stato ipotizzato che la CCSVI possa essere responsabile dell’inizio e/o progressione dei processi infiammatori e neurodegenerativi. Questo ruolo ipotetico della CCSVI non è necessariamente contrario al modello di SM attualmente accettato, poiché è noto, ad esempio, che l’insufficienza venosa cronica degli arti inferiori inneschi anche una reazione infiammatoria nei tessuti interessati. I meccanismi attraverso i quali la CCSVI evoca patologie neurologiche rimangono sconosciuti, ma sono state formulate alcune ipotesi. Ad esempio è stato suggerito che l’infiammazione e la neurodegenerazione possano svilupparsi a causa dell’eccesso di ferro che si accumula all’interno del parenchima nervoso in caso di insufficienza venosa. Inoltre si è ipotizzato che un modello patologico del flusso venoso porti alla distruzione della barriera emato-encefalica, che a sua volta permette la penetrazione nel tessuto nervoso di cellule immunitarie e di glutammato (sostanza nota essere tossica per i neuroni).


Inoltre la CCSVI è sospettata di essere la principale causa di ipoperfusione cerebrale, il fenomeno ritenuto responsabile per i sintomi della SM come la stanchezza cronica, la depressione ed il deterioramento delle funzioni cognitive. Eppure dovrebbe essere chiarita da studi futuri la questione se la CCSVI inneschi direttamente la SM, o contribuisca solo alla sua ulteriore progressione mentre altri fattori sono responsabili dell’avvio dei processi patologici.

Allo stesso modo la nostra conoscenza del significato clinico della CCSVI è molto limitata. Sappiamo che la prevalenza della CCSVI tra i pazienti con SM è molto alta: la CCSVI è stata trovata in oltre il 90% dei pazienti con SM valutati mediante venografia con catetere. Eppure non sappiamo quanto è alta questa prevalenza in una popolazione “sana”. Inoltre non sappiamo se la CCSVI trovata in una persona senza sintomi neurologici e senza lesioni rivelate dalla risonanza magnetica del cervello sia di rilevanza clinica.

Attualmente l’ecografia doppler è l’esame diagnostico principale nello screening per la diagnosi della CCSVI. Tuttavia questa tecnica di imaging è fortemente operatore-dipendente ed i risultati di questo esame, soprattutto se effettuato da un ecografista inesperto, devono essere interpretati con cautela. Per migliorare l’affidabilità degli esami doppler è stato recentemente accettato dalla Società internazionale per le Malattie Neurovascolari un documento di consenso sullo screening ecografico per la CCSVI. Dal momento che è ancora carente una forte evidenza scientifica della specificità e della sensibilità dei criteri doppler proposti, si prevede di verificare l’attendibilità di questi criteri. A tal fine i risultati ecografici doppler saranno confrontati con la venografia con catetere, con quest’ultima come “gold standard”.

La venografia con risonanza magnetica (MRV) è l’altro esame non invasivo comunemente utilizzato per diagnosticare la CCSVI. Teoricamente la MRV potrebbe potenzialmente sostituire gli altri metodi diagnostici, può essere combinata con l’imaging strutturale e funzionale del cervello e dei vasi cerebrali. Eppure non ci sono ancora protocolli largamente accettati sulla MRV per la valutazione della CCSVI. Inoltre mentre alcuni ricercatori hanno trovato la MRV utile e affidabile, altri hanno riportato risultati insoddisfacenti. Dovremmo aspettarci che nel futuro vengano elaborati protocolli di MRV che soddisfino criteri diagnostici affidabili, non invasivi e poco costosi.

Le procedure endovascolari, soprattutto l’angioplastica con palloncino, rimangono le modalità di trattamento principale per la CCSVI. Va ricordato, tuttavia, che questi trattamenti sono ancora all’inizio e sono stati finora pubblicati solo i risultati di studi in aperto. Eppure tutti questi rapporti dimostrano la sicurezza delle procedure e gli effetti positivi dei trattamenti, in tal modo che giustificano ulteriori studi su questo argomento. È importante sottolineare che molto presto si svolgeranno due studi multicentrici, prospettici, randomizzati, controllati sul trattamento endovascolare per la CCSVI nei pazienti con SM (uno in Italia e uno negli USA). Si spera che questi studi verificheranno la sicurezza e l’efficacia clinica del trattamento vascolare per la CCSVI nei pazienti con associata SM. Si prevede inoltre che sarà dimostrato, almeno in alcuni sottogruppi di pazienti, l’effetto benefico di tali trattamenti.

Per quanto riguarda altri aspetti della diagnosi di CCSVI, è stato recentemente suggerito che ulteriori studi, in particolare sulla distribuzione anatomica e sulla gravità delle anomalie vascolari, possano aiutare ad identificare particolari sottogruppi di pazienti con sclerosi multipla che possono beneficiare dei trattamenti farmacologici attualmente disponibili.

Fonte: http://www.veinews.com/2011/09/13/pathophysiology-and-treatment-of-chronic-cerebrospinal-venous-insufficiency-a-review-of-new-concepts/