Credo che nell’intervento del Dott. Del Sette (http://youtu.be/qMnKMjyIo28) ci sia una sottile e ricorrente incongruenza di affermazioni. In effetti è stato speso molto tempo per illustrare alla platea la assoluta professionalità e competenza degli operatori coinvolti nello studio. Ora, sia chiaro, non metto in dubbio la professionalità di nessuno dei signori medici coinvolti, ma vorrei sottolineare che a mio avviso una semplice elencazione dei requisiti metodologici (su cui mi soffermerò più avanti) non è sufficiente a garantire l’incontestabile accuratezza dei singoli esami ECD. Il sottoscritto esegue diagnostica ecografica ed ecocolordoppler da circa 9 anni ed ha all’attivo alcune migliaia di ecografie eseguite sin ora. Ebbene, posso affermare con assoluta tranquillità che l’esame ECD dei vasi venosi del collo e cranici, eseguito secondo la metodologia suggerita dal protocollo Zamboni, è argomento di una tale novità e di una tale complessità, da rappresentare una nuova esperienza per CHIUNQUE si approcci a tale esame, indipendentemente dalla sua esperienza ecografica. Di certo possedere con disinvoltura le basi della semeiotica ecografica e Doppler non può che essere un requisito imprescindibile, ma siamo sicuri che l’addestramento di operatori si effettui semplicemente elencando i facili errori in cui si può incappare durante un esame ECD? A tale proposito mi fa sorridere l’aver sottolineato la attenzione che è stata data alla quantità di gel da applicare: è qualcosa che si insegna il primo giorno di pratica ad un giovane medico che prenda la sonda ecografica in mano per la prima volta; non capisco proprio come si possa presentare come garanzia di scrupolosità metodologica una tale banalità, soprattutto considerando che a quanto afferma il Dott. Del Sette, stiamo parlando di ecografisti ESPERTI, sarebbe come dire ad un radiologo ESPERTO di fare attenzione a distinguere correttamente la destra dalla sinistra su una pellicola…
L’addestramento, dicevo, in ecografia è frutto senz’altro di lezioni teoriche, ma anche e soprattutto del training quotidiano sui pazienti, ovvero dell’esperienza pratica che ogni operatore deve farsi prima di poter essere in grado di interpretare correttamente un’immagine; varie scuole di ecografia sottolineano infatti che un operatore possa certificarsi confidente in una metodica se dimostra di aver eseguito diverse centinaia di quegli esami diagnostici. Non ho sentito dal Dott. Del Sette alcuna menzione riguardo a quanti esami ogni medico di ciascun centro abbia eseguito PRIMA di inviare i loro esami ecografici ai revisori centrali.
Un altro punto da sottolineare riguarda la multicentricità dello studio; senz’altro è vero che in assoluto essa rappresenti una garanzia di affidabilità scientifica perchè annulla l’influenza di diversi fattori confondenti; tuttavia credo che proprio a proposito di esami ecografici, ovvero di una metodica che è considerata fra le più operatore-dipendenti in assoluto, anzichè rappresentare un vantaggio, possa porre dei grossi limiti sulla confrontabilità dei campioni. E’ ampiamente noto che chiunque possieda una sonda ecografica in mano possa produrre immagini della stessa sezione anatomica in molti modi diversi (a seconda della pressione utilizzata, dell’inclinazione della sonda rispetto alla superficie cutanea, della rotazione della sonda sul proprio asse, del guadano utilizzato, ecc….); figuriamoci cosa possa succedere quando si aumenta esponenzialmente la variabilità delle immagini prodotte mettendo a confronto decine di operatori diversi, per di più sottoposti all’interpretazione di altri operatori (i revisori centrali) NON presenti durante l’esecuzione dell’esame, ma semplicemente posti di fronte ad una immagine (o a un video) frutto di una scelta soggettiva. Alcuni parametri sono semplicemente non riproducibili e avrebbe avuto molto più senso piuttosto sottoporre GLI STESSI pazienti alla valutazione di diversi operatori, allora sì che si sarebbe garantita una maggiore affidabilità scientifica
Si è speso inoltre molto tempo ad assicurare che le misurazioni delle presunte stenosi venose sono sempre state effettuate con grande attenzione (eseguendo la misurazione dell’area della vena a mano, col capo del paziente ruotato di 30 gradi circa, in condizioni di adeguata idratazione), ma in realtà nessuno di questi dati preso in assoluto è importante; è fondamentale piuttosto il RAPPORTO fra tali misurazioni eseguite in clinostasi e le stesse misurazioni eseguite nelle medesime condizioni in ortostasi.
Infine, dedicare “in media un’ora-un’ora e mezza, se non due ore” a paziente è sinceramente troppo; vi parla un medico che basa il suo lavoro sulla trasformazione della realtà anatomica (o anatomopatologica) in immagini; immagini che vanno quindi acquisite, elaborate, ottimizzate, interpretate, integrate, rielaborate in funzione della clinica del paziente, e che pertanto dedica MOLTO tempo a produrre un referto clinico per ciascun paziente; ma dopo un’esperienza di più di 300 esami ECD per CCSVI posso affermare che un tempo medio di esame non dovrebbe superare i 40-50 minuti a paziente; è vero, questo è un esame che non deve durare pochi minuti, ma alla fine è l’esperienza dell’operatore la variabile più influente sul tempo d’esame: siamo sicuri che un esame di 1 ora e mezza sia sinonimo solo di scrupolosità metodologica?
Insomma, con questo mio intervento vorrei ribadire che non desidero in alcun modo mettere in dubbio la professionalità degli operatori coinvolti nello studio, ma dico solo che sono molto perplesso dai risultati pubblicati, risultati che non riflettono la mia esperienza personale di assoluta prevalenza di CCSVI nei pazienti affetti da SM rispetto alla popolazione non malata.
Dr. Donato Oreste
Specialista in Radiodiagnostica
