“La padronanza della sclerosi multipla è quella di comprendere precisamente le condizioni e gli eventi fondamentali della sua patologia venosa” Dr. Franz Schelling
LETTERA APERTA al Dr. Daniel Vasella, Presidente del Consiglio di Amministrazione di Novartis
Novartis International AG, CH-4002 Basilea, Svizzera
Febbraio 2013
Sicurezza del Gilenya nelle persone con insufficienza venosa cronica cerebro spinale (CCSVI)
Gentile Dr. Vasella,
Girolamo Fabrici d’Acquapendente (nato il 20 maggio 1537 ad Acquapendente – morto 21 maggio 1619 a Padova), è stato un chirurgo ed anatomista italiano del Rinascimento che scrisse il De venarum Ostiolis (“Sulle valvole delle vene “) nel 1603. Fabrici diede la prima chiara descrizione sulle valvole delle vene semilunari, che fornì all’anatomista inglese William Harvey un punto cruciale della sua famosa teoria sulla circolazione del sangue. Scoprì anche le valvole nelle vene giugulari interne e ipotizzò che la valvola era lì per evitare una “sovralimentazione” del cervello con il sangue.
L’Associazione Americana dei Neurochirughi (AANS) definisce “malattia cerebrovascolare” come segue:
“La parola cerebrovascolare si compone di due parti – “cerebro” che si riferisce alla grande parte del cervello, e “vascolare” che significa arterie e vene. Insieme, la parola cerebrovascolare si riferisce al flusso di sangue nel cervello. Il termine malattia cerebrovascolare include tutti i disturbi in cui una zona del cervello è temporaneamente o permanentemente affetta da ischemia o emorragia e uno o più dei vasi sanguigni cerebrali sono coinvolti nel processo patologico. La malattia cerebrovascolare comprende ictus, stenosi carotidee, stenosi vertebrali e stenosi intracraniche, aneurismi e malformazioni vascolari”.
Questo studio dimostra che il Gilenya colpisce il tono vascolare e la pressione arteriosa.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22251137
I neurochirurghi sono consapevoli del fatto che i problemi di perfusione arteriosa del cervello possono essere drasticamente peggiorati quando combinati con problemi temporanei o duraturi nel drenaggio venoso del cervello. Le ostruzioni venose cerebrali di deflusso e le inversioni possono avere effetti negativi su infarti arteriosi ed ipertensione endocranica.
I medici che trattano i problemi venosi alla base della formazione delle lesioni della SM hanno scoperto che molti pazienti con SM hanno stenosi delle vene giugulari interne e della vena azygos. Alcuni hanno stenosi del sigma sinusale, la sindrome di May Thurner, aneurismi venosi delle vene di drenaggio midollare, stenosi delle vene di Galeno, e così via, in combinazioni infinitamente variabili. In che modo molti di più potrebbero avere una sindrome della vena cava, un pseudotumore o un’ischemia venosa?
Questo studio del 2004, non collegato con la CCSVI, mostra che lo sviluppo di anomalie venose intracraniche (lesioni cerebrovascolari) è più comune nei pazienti con sclerosi multipla.
http://cds.ismrm.org/ismrm-2004/Files/001503.pdf
“…ci sono state diverse segnalazioni di casi di trombosi venosa cerebrale verificatesi in pazienti con SM”….
Nel documento, “Diagnosi e trattamento delle malformazioni venose (VM) – Documento di Consenso dell’Unione Internazionale di Flebologia (IUP) -2009 “
La CCSVI è elencata come una malformazione venosa congenita (vedi a pagina 4):
“Le lesioni VM trunculari possono verificarsi anche nelle vene con la stessa origine embriologica o drenante lo stesso territorio (ad esempio, lesioni stenosanti delle vene giugulari extracraniche, della vena cava superiore, e del sistema della vena azygos lungo le principali vie di deflusso del sistema venoso cerebro-spinale come sospetta causa della sclerosi multipla).96-99 “
Come potrebbe incidere l’aumento del tono vascolare associato con il Gilenya sui pazienti con SM i cui medici rifiutano l’indagine o il trattamento di qualsiasi condizione cerebrovascolare?
La revisione del Dr. Franz Schelling della letteratura sulla concreta evidenza patologica post-mortem nella formazione di lesioni di SM dimostra che le lesioni cerebrali sono causate da forze meccaniche pregiudizievoli dall’interno delle vene, in una direzione controcorrente dal tronco alle radici della vena. Le lesioni venodinamiche della SM non sono distribuite in modo casuale in tutto il cervello o nel midollo spinale e nessuna anomalia immunologica è stata mai dimostrata causare lo sviluppo delle lesioni di SM. http://www.ms-info.net/ms_040504.pdf
L’anatomia venosa definisce sia la forma che l’orientamento delle lesioni della SM e le immagini di RM (MRI) confermano i modelli distintivi di lesioni periventricolari (i Dawson’s fingers), che sono una caratteristica specifica della malattia della SM.
Cambiamenti delle vene cerebrali nella sclerosi multipla recidivante remittente:
http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00330-012-2637-5?LI=true
La CCSVI provoca inversioni del flusso di sangue venoso del tipo responsabile dell’architettura venodinamica della SM nel cervello e nel midollo spinale.
CCSVI e SM sono condizioni cerebrovascolari.
Il 20 aprile 2012 la Novartis ha emesso il seguente comunicato stampa – aggiornamenti Novartis US sul marchio Gilenya dopo le discussioni con la FDA.
http://hugin.info/134323/R/1604414/507624.pdf
A pagina 2 del comunicato stampa della Novartis si afferma:
Gilenya è controindicata nei pazienti con anamnesi o presenza di alcune condizioni cardiache, tra cui infarti o ictus negli ultimi sei mesi, blocco atrioventricolare di secondo e terzo grado ed altri gravi disturbi del ritmo cardiaco, e nei pazienti trattati con alcuni farmaci anti-aritmici.
Il 19 aprile 2012, l’Agenzia Europea per i Medicinali (EMA) ha completato la propria analisi sul Gilenya dopo 15 casi di morte e di gravi eventi cardiovascolari (problemi legati al cuore ed ai vasi sanguigni). Questo è il rapporto che hanno rilasciato:
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Medicine_QA/2012/04/WC500125689.pdf
A pagina 2 del rapporto dell’EMA si afferma:
“…. alcuni pazienti hanno un aumentato rischio di problemi cardiovascolari, in particolare quelli con una storia di problemi cardiovascolari o cerebrovascolari (problemi di approvvigionamento di sangue al cervello)…”
Nel giugno 2012, dopo aver letto il rapporto dell’EMA io, e altri pazienti con SM, abbiamo scritto a più agenzie sollevando preoccupazioni specifiche sulla sicurezza del Gilenya nelle persone con CCSVI.
http://dl.dropboxusercontent.com/u/66292082/Is%20Gilenya%20Safe%20for%20people%20with%20CCSVI.pdf
Il NICE, l’Agenzia Regolatoria dei Farmaci e dei Prodotti Sanitari (MHRA) ed il Ministero della Salute britannico non erano in grado di dirmi se il Gilenya è sicuro per le persone con CCSVI e mi hanno rinviato all’EMA per la sicurezza del Gilenya.
L’EMA mi ha informato (appendice 1) che la sicurezza del Gilenya nelle persone con CCSVI non è stata specificamente studiata e ha proseguito affermando che:
“….. le informazioni sul Gilenya sono state successivamente aggiornate per raccomandare che il Gilenya non deve essere usato in pazienti con una storia di malattia cerebrovascolare… “
Tuttavia dal comunicato stampa della Novartis, è chiaro che lo stesso non è conforme a come sono state aggiornate le informazioni. Come possono essere considerate aggiornate le informazioni sul Gilenya se la sicurezza del Gilenya non è stata valutata in persone con CCSVI ed altre condizioni cerebrovascolari trovate in pazienti con SM?
Studi valutano l’incidenza della CCSVI nella popolazione affetta SM superiore al 90%.
In risposta alle domande sollevate da un altro paziente britannico con SM, David Leven, per quanto riguarda la sicurezza del Gilenya – il Ministero della Sanità britannico ha informato (Appendice 2):
“…. Né il NICE né la MHRA hanno valutato i dati di studi clinici specificamente in relazione alla sicurezza ed all’efficacia del Fingolimod in pazienti con sclerosi multipla e CCSVI, e il farmaco non è autorizzato appositamente per l’uso in pazienti con CCSVI.”
“La tecnica di valutazione del NICE sull’uso del Gilenya ………. non ha affrontato se il Gilenya è efficace o sicuro nei pazienti che hanno la CCSVI.”
‘Spetta ai singoli medici decidere se un particolare trattamento è appropriato per il loro paziente, sulla base delle evidenze disponibili e delle circostanze particolari dei loro pazienti.”
Ho letto le pratiche commerciali dei responsabili della Novartis,
http://www.novartis.com/corporate-responsibility/responsible-business-practices/index.shtml
e vi sarei grato di sapere quali iniziative la Novartis sta prendendo:
1) per assicurare che sia valutata la sicurezza del Gilenya nelle persone con SM e CCSVI e
2) per garantire che i pazienti con SM a cui viene prescritto il Gilenya, e a quelli con SM primariamente progressiva arruolati in studi clinici sul Gilenya, siano in grado di dare il consenso informato su:
a) stima delle evidenze post mortem e di RM (MRI) della natura venodinamica della SM e sull’importanza critica della CCSVI nel contesto di tali evidenze;
b) conoscenza delle informazioni dell’EMA che il Gilenya è controindicato nei pazienti con condizioni cerebrovascolari;
c) informazioni sulle opzioni di trattamento alternativo per le condizioni vascolari sottostanti la formazione delle lesioni della SM come l’angioplastica venosa;
d) vista la patologia venosa, rassicurazioni sul meccanismo con cui il Gilenya tratta le condizioni venose sottostanti e informare sulle conseguenze del “non fare nulla”, cioè non prendere il Gilenya per le condizioni vascolari e
e) l’essere avvisati che secondo il Centro Sylvia Lawry l’esito (recidive) e le misure di disabilità utilizzate negli studi clinici sui farmaci per la SM non sono convalidati.
http://dl.dropboxusercontent.com/u/66292082/PROF%20EBERS%20CLARIFIES%20DRUG%20TRIAL%20REMARKS.pdf
3) per modificare l’etichetta del Gilenya per riportare la controindicazione “cerebrovascolare” raccomandata dall’Agenzia Europea per i Medicinali.
Cordiali saluti
Alison Fisher BA ACA
Allegati – Appendici 1 e 2
cc
Dr. Franz Schelling
Kirsty Duncan MCP – Canada
Nadhim Zahawi MP – UK
Agenzia Europea per i Medicinali
NICE
MHRA
FDA
Hilary Sears, presidente MS Society UK
Commissione parlamentare sulla Salute
Professor Dame Sally Davies, Chief Medical Officer UK
Professor Martin Rossor, Presidente della Associazione dei neurologi britannici
Professore Carolyn Young
General Medical Council
Professor George Ebers
Professor Bruce Campbell (Presidente del NICE consultation IPG420 – CCSVI nella sclerosi multipla)
David Leven
Professor John Harris (Medical Ethics, Manchester University)
Stewarts Law
Dott. Kamal Hossain, Transparency International
Appendice 1
Risposta dell’Agenzia Europea per i Medicinali
19 luglio 2012
EMA/460930/2012
Tutela della salute del paziente
Gentile Signora,
Grazie per il suo quesito del 6 luglio 2012 con la richiesta di informazioni sugli studi del farmaco Gilenya nei pazienti con SM ed insufficienza venosa cronica cerebro spinale (CCSVI).
La sicurezza del Gilenya non è stata studiata specificamente nei pazienti con insufficienza venosa cronica cerebro spinale (CCSVI), quindi non possiamo fornire ulteriori informazioni al riguardo.
Come indicato nella vostra corrispondenza, una revisione di sicurezza è stata recentemente effettuata dall’Agenzia Europea per i Medicinali. Questa revisione è legata a casi di morte e di gravi eventi cardiovascolari (Problemi legati al cuore e ai vasi sanguigni) in pazienti che avevano recentemente iniziato il trattamento con il farmaco, e le informazioni sul Gilenya soo state successivamente aggiornate raccomandando che il Gilenya non deve essere usato in pazienti con una storia di malattia cerebrovascolare. Tuttavia, se il trattamento è comunque ritenuto necessario, deve essere ottenuto il parere di un cardiologo e un monitoraggio esteso, almeno per una notte, è consigliato dopo la prima dose. Per ulteriori informazioni, trova qui di seguito i link alla relazione pubblica di valutazione europea (EPAR) su questa revisione di sicurezza e le relative informazioni:
Ci auguriamo che queste informazioni siano utili.
Cordiali saluti,
Rosa
Rosa González-Quevedo
Informazione medica Agenzia Europea per i Medicinali
7 Westferry Circus
Canary Wharf
LondonE14 4HB
Regno Unito
Appendice 2
(estratto – lettera del 25 settembre 2012 del Ministero della Salute a David Leven)
