Sclerosi multipla e CCSVI: controversie sulla terapia intravascolare di Zamboni

  di L.A. McKeown

New York, NY – Un medico italiano che ha stupito il mondo 6 anni fa riportando un notevole successo nel trattamento di pazienti con sclerosi multipla (SM) con l’angioplastica con palloncino delle vene del collo ha dichiarato la scorsa settimana al VEITH Symposium che la chirurgia in aperto può essere un’opzione per i pazienti che non possono sottoporsi alla procedura minimamente invasiva. Rimane una questione aperta se la cosiddetta “terapia di liberazione” – endovascolare o meno – aiuti in realtà i pazienti con sclerosi multipla.

Il professor Paolo Zamboni, medico dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara, è il padre della teoria della SM sull’insufficienza venosa cronica cerebrospinale (CCSVI). Zamboni sostiene che un flusso venoso ostruito o compromesso è un contributore o un agente causale nella SM, basandosi in gran parte su studi da lui stesso condotti che mostrano che i pazienti con SM hanno evidenze di CCSVI mentre i soggetti di controllo non ne hanno.

Vari ricercatori nel corso degli anni hanno provato e fallito a replicare gli studi di imaging di Zamboni con metodi e criteri identici, con alcuni che suggeriscono che l’incapacità di riprodurre i suoi dati rivelano “campane a morto” per l’ipotesi della CCSVI. Nonostante questo, l’interesse per trattamento della SM è comunque continuato, con numerosi pazienti di tutto il mondo sottoposti ad angioplastica con palloncino e/o stenting delle vene giugulari interne o azygos – spesso ripetutamente -nella speranza che i loro sintomi diminuiscano o scompaiano del tutto.

Secondo l’organizzatore del simposio, il professor Frank J. Veith della Cleveland Clinic (Cleveland, Ohio), la mancanza di evidenze da studi randomizzati a sostegno della CCSVI non significa che essa non abbia un futuro. “Gli studi randomizzati controllati non sono l’inizio e la fine di tutto. Possono essere molto fuorvianti e possono essere fraintesi “, ha dichiarato a TCTMD. “La linea di fondo è che la SM è ciclica, ha esacerbazioni e remissioni, “Determinare il migliore endpoint da utilizzare o dimostrare un beneficio di una terapia “è estremamente difficile da fare con uno studio controllato randomizzato.”

Osservato un miglioramento del flusso

Nella sua presentazione di New York della scorsa settimana, Zamboni ha mostrato i risultati su 41 pazienti – 27 sottoposti a intervento chirurgico e 14 che sono serviti come controlli. Tutti avevano una “CCSVI associata a malattie neurologiche”, ha spiegato Zamboni, anche se ha omesso di identificarli come pazienti con SM. In un’intervista a TCTMD, ha detto che i pazienti “non erano candidati ideali [per l’angioplastica] perché erano casi molto complessi”. Molti di loro avevano una compressione esterna in aggiunta alla malformazione valvolare, ha aggiunto.

Tra gli interventi chirurgici eseguiti c’erano: endoflebotomia, resezione muscolare (se necessaria), ed angioplastica con patch autologo della vena. Le procedure erano bilaterali su 15 pazienti.

Con la flussimetria laser doppler, il deflusso venoso e l’indice di flusso collaterale risultavano sostanzialmente migliorati rispetto al basale dopo l’intervento.

Inoltre, la valutazione in 3D mostrava volumi ventricolari cerebrali migliorati dopo l’intervento nel gruppo d’intervento e nessuna differenza rispetto al basale nei controlli.

“Creando un migliore drenaggio venoso”

Commentando la presentazione di Zamboni, Veith ha definito i dati “molto interessanti, ma inconcludenti”.

“La prima domanda è: correggere un restringimento venoso o un’ostruzione venosa è utile per la SM? Non conosciamo ancora la risposta a ciò. Quello che lui sta mostrando è che si possono avere pazienti in cui l’impianto di stent non è fattibile, così lui li apre [questi ostacoli] chirurgicamente. Questo è un punto interessante, ma non affronta la questione chiave, in modo che la controversia continua. Ci sono molte, molte persone che credono questa teoria sia una bufala e ci sono altre che credono che ci sia qualcosa di vero, che si tratta di un valore terapeutico per alcuni pazienti. Ma nel suo discorso Zamboni non ha affrontato le questioni chiave che risolveranno questa controversia”.

La teoria, in linea di principio, ha senso per il professor Michael D. Dake della Stanford University (Stanford, California), che ha anche commentato i dati in un’intervista telefonica con TCTMD. “L’insufficienza del deflusso, che si chiami CCSVI o meno, crea una ostruzione venosa che ha effetti a monte sui villi che riassorbono il liquido cerebrospinale e li rendono meno efficaci… tale che c’è un ritorno del liquido che ingrandisce i ventricoli e quando essi si ingrandiscono c’è un potenziale corrispondente per l’atrofia cerebrale e la degenerazione”, ha osservato.

Dake, uno dei primi sostenitori dello stenting per la CCSVI, ha detto che crede che Zamboni abbia ragione che molte anomalie venose non possono essere sufficientemente corrette solo dall’intervento con il palloncino.

“Quello che lui [Zamboni] sta facendo è creare chirurgicamente un drenaggio venoso migliore”, ha spiegato Dake. “Ma onestamente non è chiaro da questa presentazione come esattamente si realizzi e richiede sicuramente maggiori spiegazioni su cos’è il suo intervento per determinare quali pazienti e quali anomalie sono candidati all’intervento chirurgico”.

Chi ha bisogno dell’intervento chirurgico?

Secondo Zamboni, il tasso di complicanze nello studio è stato basso e comprendeva ematomi su 4 pazienti, una singola incidenza di lesioni del dotto toracico, 1 caso di sanguinamento, e 1 lesione del nervo cranico. Anche se non ha riportato pubblicamente il follow-up durante la sua presentazione, ha dichiarato a TCTMD che il tasso di pervietà nel gruppo di intervento chirurgico era dell’85% ad 1 anno.

Pur riconoscendo che l’intervento chirurgico è più invasivo dell’angioplastica, ha aggiunto, “più mezzi abbiamo nell’arsenale … meglio è per il paziente.”

Dake ha osservato che non tutti sono convinti che sia necessaria la chirurgia in aperto. Infatti, ha spiegato che crede sia possibile che alcune delle anomalie venose per cui Zamboni propone un intervento chirurgico possano essere suscettibili di stenting.

Per i casi che non sono suscettibili, tuttavia, Dake ha detto che lo studio non spiega come selezionare i pazienti o individuare quelli per cui si ha un’elevata probabilità di fallire con l’angioplastica. Se questo fosse possibile, ha aggiunto, “la offriremmo [la chirurgia] prima.” Tuttavia, ha riconosciuto che per molti clinici, lo studio è “una via d’uscita dal margine per essere convincenti”.

Per ora, i vari studi che sono stati fatti in questo campo sono ciascuno un piccolo pezzo di un mosaico, ha sostenuto Dake.

“Alla fine qualcuno, da qualche parte, andrà a prendere tutti questi dati disparati e li metterà assieme per dare una prospettiva più chiara che leghi insieme le vene, i vasi linfatici ed il CSF (liquido cerebrospinale)”, ha concluso. “Secondo il mio cuore, qualcosa c’è. Può essere che questa generazione non capirà, ma non si può [assumere] che la testa e il collo siano in qualche modo impermeabili o immuni agli stessi problemi venosi che troviamo in altre parti del corpo. Se il risultato sia ‘la stessa patologia o no, io non lo so, ma non ci resta che provarlo”.

Veith, da parte sua, dice che sicuramente inviterà di nuovo Zamboni nuovo al VEITH Simposio del prossimo anno. Prevede che l’interesse per la CCSVI sarà probabilmente ciclico. L’anno scorso è stata dedicata al tema un’intera sessione; quest’anno ai dati di Zamboni è stata concessa una presentazione autonoma. “Direi, in questo momento, che l’interesse per la CCSVI è in declino come concetto, ma è ancora un concetto interessante. Potrebbe non tornare [in auge] con l’entusiasmo di cui [godeva] uno o due anni fa, ma ci sarà ancora un posto per essa e io continuerà ad inserirla nel programma “.

Fonte: http://www.tctmd.com/show.aspx?id=133231

COMMENTO SU TWITTER DEL PROF. ZAMBONI:

“È inaccurato riportare che preferisco la chirurgia alla PTA. È una scelta dipendente dallo studio preoperatorio.” (https://twitter.com/zambo57/status/670578368774033408)

“Ripristinare il flusso giugulare riduce il volume dei ventricoli=meno atrofia cerebrale in casi con CCSVI.” (https://twitter.com/zambo57/status/670584986819538944)