Sclerosi Multipla: report partecipazione Associazione CCSVI nella SM al XVI° congresso del Collegio Italiano di Flebologia
4 ottobre 2012 XVI Congresso CIF (Collegio Italiano di Flebologia)
Centro Congressi Federico II – Napoli
Seminario: CCSVI Certezze e Controversie
Ore 9.00 – 11.00
Tutor: Arpaia Guido – Zamboni Paolo
Presidente: Zamboni Paolo
Moderatore: Arpaia Guido
Il seminario ha fatto emergere l’importanza della ricerca sulla CCSVi e la sua correlazione con la Sclerosi Multipla. Paolo Zamboni e Fabrizio Salvi ribadiscono l’importanza di sottoporsi all’intervento in studi controllati per poter offrire quei dati necessari per dare delle risposte chiare e con rilevanza scientifica, l’importanza di risolvere un problema personale pensando anche alla totalità dei malati.
Pietro Maria Bavera testimonia con la sua esperienza personale non solo l’esistenza della CCSVI ma anche la sua presenza in una percentuale molto alta nelle persone con Sm e l’intervento di angioplastica dilatativa nella maggioranza porta dei benefici soggettivi che però molto spesso sono regressivi.
Marcello Mancini ha destato l’interesse scientifico di Zamboni con lo studio che sta conducendo sul wash out e la sua correlazione con la disabilità derivante dalla Sclerosi Multipla.
Giuseppe Cacciaguerra oltre a far vedere visivamente le anomalie e i reflussi nelle giugulari, ipotizza che i circoli collaterali potrebbero essere degli affluenti delle giugulari quindi non aiutano a scaricare ma aggravano la stasi del sangue. Inoltre potrebbe trattarsi di sangue ossigenato che non arriva affatto nel parenchima cerebrale e verrebbe eliminato attraverso i circoli collaterali.
Erica Menegatti sottolinea l’importanza di studiare nuove tecniche che siano più quantitative, multimodali e integrate per sorpassare il problema dell’esame operatore dipendente.
Con grande forza è emersa l’assoluta necessità di lavorare in team al quale non può non partecipare il neurologo, una figura importante per comprendere, perché la Valutazione Clinica è un passaggio fondamentale per capire.
Si sono succedute 8 relazioni su 9 previste, non è intervenuto Francesco Mascoli. Di seguito una breve relazione su ogni intervento, ovviamente sono appunti personali da uditori del convegno.
La Sclerosi Multipla è associata alla CCSVI. Esperienza personale e dati della letteratura.
Pietro Maria Bavera (MI)
P.M. Bavera ha presentato la sua esperienza sulla valutazione con Eco-colordoppler di 816 pazienti con Sclerosi Multipla. Ha suddiviso i pazienti per tipologia di Sm e precisamente:
408 con forma RR
241 con forma SP
82 con forma PP
85 non conoscevano che forma di SM avessero
Di questi 759 sono risultati positivi alla CCSVI.
In un controllo successivo fatto dopo la procedura PTA il 63% del campione all’ECD risultava non avere la CCSVI, 210 pazienti hanno dovuto fare una seconda PTA e in una successiva valutazione anche loro non presentavano più la CCSVI. In conclusione un totale dell’82% dopo il trattamento non aveva più la CCSVI e aveva ottenuto dei benefici soggettivi. Il 17.5% di questo campione non ha avuto nessun beneficio dal trattamento ma nemmeno nessun danno.
I benefici maggiori sono stati riscontrati nelle forme RR.
P.M. Bavera ha riportato una classificazione dei benefici soggettivi più comuni testimoniati dai pazienti, ne riportiamo i più frequenti:
cefalea, controllo sulla minzione, nicturia(disfunzione dell’apparato urinario consistente nella necessità, anche molto frequente di eliminare dell’urina durante la notte), deglutizione, capacità di concentrazione, capacità di movimenti fini, deambulazione e equilibrio.
In conclusione afferma che la CCSVI è una presenza inconfutabile, che è una malattia vascolare e che curandola ci sono dei miglioramenti soggettivi anche se regressivi.
Allungamento del tempo di transito cerebrale nei pazienti con sclerosi multipla
Marcello Mancini (NA)
M. Mancini ha parlato dello studio pubblicato sulla rivista Radiology nel marzo 2012 dove è stato analizzato l’allungamento del tempo di transito cerebrale nei pazienti affetti da sclerosi multipla. Lo studio è stato fatto su 103 pazienti con Sm e 42 soggetti di controllo. In definitiva è stato iniettato un mezzo di contrasto nel sistema circolatorio e misurato quanto tempo ci impiega a passare nella circolazione sanguigna delle persone con SM e nei controlli sani. Viene cioè registrato il passaggio del mezzo di contrasto nelle arterie e poi nelle vene, e il tempo che impiega si chiama tempo di transito cerebrale. Questo tempo di transito è stato misurato e nelle persone con Sm il tempo di arrivo è ritardato: 14/15 secondi rispetto a 4/5 secondi nei soggetti di controllo.
In conclusione nei pazienti con Sm sono presenti delle alterazioni perfusionali, che sono evidenti anche nella letteratura anatomo- patologica. E’ possibile dare una spiegazione con un Pattern di infiammazione nella forma RR, ma la degenerazione non trova una causa precisa. Di fatto nelle persone con sm aumenta il rischio di problemi cardio-vascolari, vascolari e cerebrali. L’ioperfusione modifica la possibilità di recupero delle lesioni. Nella persona con Sm non c’è relazione fra il ritardo di transito e l’età, come invece avviene nel gruppo di controllo.
Inoltre in un lavoro che sta portando avanti si evidenzia come analizzando il wash- out rate (percentuali di svuotamento), questo sia significativamente alterato e soprattutto che il wash out sia significativamente correlato con l’Edss.
Anomalie emodinamiche e particolarità morfologiche riscontrate all’Ecd sulle vene cerebrali extracraniche di pazienti con Sm
Giuseppe Cacciaguerra (CT)
G. Cacciaguerra mostra una serie di immagini di ECD per spiegare cosa si vede quando si fa una diagnosi di CCSVI. Fa notare come il processo emodinamico sia simile a quello che avviene quando si parla di trombosi della vena cava superiore o trombosi femorale sulle quali non ci sono difficoltà a trattare perché condizioni patologiche, mentre ci sono tante resistenze ad ammettere che avviene la stessa cosa in distretti venosi diversi nella CCSVI.
Studiando la CCSVI si trova la presenza di anomalie:
Setti;
Annulus;
anomalie valvolari: valvole ferme, valvole displasiche (più spesse della parete del vaso), due valvole che si intrappolano, valvole controcorrente, due valvole parallele, valvole in posizione molto bassa quasi sulla succlavia, multivavolve.
Per valutare il flusso si segue il processo della respirazione: inspirazione – espirazione, è possibile la presenza del reflusso che può essere di vari tipi: trans valvolare, ripulito, estremo.
Consensus su nuovi criteri e Protocollo Eco- doppler per la diagnosi di CCSVI. Possiamo fare meglio?
Enrica Menegatti (FE)
E. Menegatti espone i cinque criteri che costituiscono il Protocollo Eco-doppler per la diagnosi di CCSVI che dopo la Consensus Conference sono diventati quattro perché il secondo criterio si è definito addizionale.
1° criterio: reflusso bidirezionale in una o entrambe le giugulari e/o vertebrali, la valutazione va fatta al termine di un normale ciclo respiratorio, mai in condizioni forzate (manovra di Valsalva);
2° criterio: definito addizionale dalla Consensus Conference, flusso bidirezionale intracranico;
3° criterio: anomalie morfologiche rilevabili in modalità B-Mode. Setti, membrane valvole malformate che si associano a modificazioni emodinamiche, velocità media normale 50 cm/s
4° criterio: assenza di flusso nonostante inspirazioni profonde;
5° criterio: controllo posturale inverso delle principali vie di deflusso venoso cerebrale.
Il limite dell’eco-doppler è il fatto che sia un esame operatore dipendente, valutati singolarmente RMN e ECD non garantiscono una diagnosi eccellente. Quindi è necessario lavorare su nuove tecniche quantitative, multimodali e integrate.
Attualmente a Ferrara si sta svolgendo uno studio sulla quantificazione del flusso venoso cerebrale con US.
La Flebo TC nella valutazione preparatoria della CCSVI. E’ un valore aggiunto
Vittorio Iaccarino
V. Iaccarino ha parlato di uno studio fatto nel 2010 nel quale si faceva:
– valutazione neurologica
– Ecodoppler
– risonanza magnetica 3 Tesla
– flebo TC
– e solo in seguito PTA
Attraverso la Flebo Tc è stato possibile valutare:
– il diametro dei forami giugulari (che a volte risultano più piccoli del normale o con una forma diversa;
– l’azygos che si immette nella vena cava superiore;
– vene vertebrali;
– la valutazione dei circoli collaterali vicarianti dovuti all’anomalia dei forami;
– valutazione del reflusso nelle vene giugulari;
con questo esame è possibile arrivare con certezza alla necessità di una flebografia e PTA, inoltre si può stabilire preventivamente la tipologia di materiale da utilizzare successivamente nella procedura interventistica.
V. Iaccarino conclude che sarebbe interessante approfondire il discorso sui forami ossei giugulari visto che in letteratura c’è pochissimo su questo argomento e che sarebbe interessante valutare quel 10% di persone con Sm che non sembrano avere la CCSVI.
Che cosa ci aspettiamo dal trattamento della CCSVI
Pierfrancesco Veroux (CT)
P. Veroux comincia la sua relazione ricordando che la venografia con catetere è considerata il gold standard nel determinare l’aspetto morfologico e l’aspetto emodinamico.
Ha presentato un suo studio del periodo giugno 2011 – marzo 2012 in cui ha osservato 312 pazienti.
L’obiettivo dello studio era rispondere alle domande: c’è un ritardo nel transito giugulare?? L’angiopastica dilatativa è in grado di normalizzare questo ritardo??
Ha osservato che :
– il flusso è normale quando impiega meno di due secondi
– c’è un moderato ritardo quando impiega tra due e quattro secondi
– c’è un severo ritardo quando impiega più di 4 secondi
Nel 90% dei pazienti valutati è presente un flusso ritardato in almeno una giugulare
Nel 79% in entrambe le giugulari
Nel 5% nessuna anomalia
Quindi questi dati sottolineano un’ampia incidenza tra CCSVI e SM.
Un’altra domanda a cui dare una risposta: la severità del flusso dipende dalla SM??
La severità del flusso rimane costante rispetto alla progressione della malattia.
Dal punto di vista morfologico post PTA:
– buono nel 75% (si ristabilisce un flusso normale nel 40% nella giugulare destra e nel 35% nella giugulare sinistra)
– moderato nel 15%
– invariato nel 10%
Veroux conclude che l’angioplastica non è l’unica risposta come trattamento per correggere la CCSVI.
Il ruolo del neurologo “The Point Of View”
Vincenzo Brescia Morra (NA)
V. Brescia Morra fa una carrellata su cos’è la Sclerosi Multipla: etiologia, patogenesi, quadri fenotipici, il ruolo della genetica, la sm come malattia autoimmune, un accenno ai farmaci che sembrano per un periodo bloccare la malattia, ha espresso dei dubbi sul ruolo etiopatogenetico della CCSVI nella SM.
Ma nelle conclusioni afferma:
– Un’alterata emodinamica del microcircolo cerebrale potrebbe avere un ruolo nel favorire un’aumentata permeabilità trans endoteliale e una permanenza più lunga di fattori pro infiammatori e citotossici nel SCN nell’ambito della cascata degli eventi patologici;
– A sua volta tale aspetto infiammatorio cronico potrebbe essere posto a causa di un’alterazione endoteliale del vasi venosi extracranici;
– Nessuno di questi parametri emodinamici alterati correla con il livello di disabilità;
– Sarebbe necessaria una valutazione longitudinale dell’emodinamica cerebrale e della CCSVI attraverso opportune metodiche più specifiche.
Il ruolo del neurologo “The Point Of View”
Fabrizio Salvi
F. Salvi inizia la sua analisi elencando i misteri della Sclerosi Multipla:
– non si conosce il motivo delle diverse forme cliniche della SM
– la CCSVI potrebbe dare una risposta visto che a secondo della forma interessa distretti venosi differenti
– sintomi come la fatica rimangono senza spiegazione e non sono trattabili
quindi è legittimo chiedersi: la CCSVI ha un quadro clinico specifico?? È propria della Sm o ha un quadro clinico più ampio?? Osservando il quadro clinico dopo la PTA si registrano i seguenti benefici: fatica, cefalea che peggiora in posizione supina, qualità del sonno, memoria di lavoro, edema a piedi e volto. Si osserva ancora che in presenza di ristenosi si ha una riacutizzazione della Sm e la ricomparsa dei precedenti sintomi. Nelle RIS si trovano i sintomi di cefalea, disturbo del sonno e fatica
– è una malattia autoimmune??
Prove certe sull’autoimmunità non ce ne sono, non tutti gli esami del liquor sono positivi
– cosa porta la ricaduta
è un momento di follia del linfocita o è un problema emodinamico??
Assunta Mazzei
Presidente CCSVI nella SM – Calabria
Vincenzo Riccitelli
Consigliere Nazionale
