Sclerosi Multipla: report del convegno “CCSVI: diagnostica per immagini e risvolti clinici” – Pavia
ASSOCIAZIONE CCSVI NELLA SCLEROSI MULTIPLA LOMBARDIA ONLUS
Lunedì 11 Febbraio 2013, presso il Collegio Universitario Cardinal Riboldi di Pavia, si è tenuto il convegno “CCSVI: diagnostica per immagini e risvolti clinici” al quale – a dispetto delle pessime condizioni climatiche in tutta la Lombardia – era presente un folto pubblico, compreso il segretario dell’Associazione CCSVI e SM Lombardia Onlus, che ci trasmette questo breve resoconto dell’evento:
“Dopo l’introduzione a cura del presidente della Provincia, a nome delle istituzioni pavesi, dei dottori Calliada e Bastianello (curatori della parte scientifica del convegno) e dei moderatori, il primo intervento è stato del prof. Giancarlo Comi.
La presentazione, basata tutta su immagini con logo AISM, è partita con una premessa teorica sulla CCSVI e sui dati emersi dai primi studi di Zamboni, proseguendo poi con una tabella riassuntiva degli studi nel corso degli anni, della quale lui dice che a parte Zivadinov si basano tutti su numeri molto limitati, anche se in tabella è presente lo studio Bastianello 2011 del quale però non si vede il numero di pazienti.
Nella sua presentazione Comi è arrivato poi a parlare dello studio CoSMo, con le solite immagini del team, della sottolineatura delle sue caratteristiche di osservazionale, multicentrico, in cieco con analisi centralizzata, criteri di diagnosi, formazione sonologi, esame centrale e periferico dei dati con discriminante centrale, reclutamento, criteri di esclusione, coinvolgimento di 35 centri principalmente nel Nord Italia, soggetti dello studio con loro caratteristiche, esempi di violazione del protocollo con esclusioni, ecc.
A un certo punto della presentazione è comparsa un’immagine, che è sembrata inedita, su età, EDSS, durata di malattia, ecc., per arrivare poi al dato finale (che lui chiama frequenza di positività) del 3,26%, evidenziato poi nei vari sottogruppi (varie forme di SM), passando alle letture periferiche (con dati secondo lui comunque comparabili tra le varie categorie, differenti solo per valori assoluti maggiori) con anche una nuova immagine dei picchi di % in locale nella quale, rispetto alla versione precedente, non compaiono più i segmenti neri che qualcuno aveva interpretato come un indicatore di varianza.
Passando poi ad una analisi non bene approfondita del “maggior peso del locale”, il prof. Comi ha mostrato un paio di nuove immagini che fanno vedere come il 67,3% degli ECD sia stato fatto da neuro-sonologi, con risultati analoghi agli “altri sonologi”, fino ad una tabella nella quale ha fatto notare la notevole dipendenza dall’operatore, sottolineando il K come indice di concordanza bassa sui positivi e alta sui negativi.
Comi ha poi concluso il suo intervento con dati che puntano a ribadire la credibilità del CoSMo come LO STUDIO, non uno studio, con l’esposizione dei suoi dubbi sulla validità dell’ecodoppler; ma soprattutto Comi ha concluso con un’esplicita contestazione su frasi come “ho fatto la PTA e sono stato subito meglio” che lui ha detto essere in contrasto con le conoscenze scientifiche base perché casomai il miglioramento della sintomatologia avverrebbe in un tempo lungo (inerzia del sistema nervoso): dire certe frasi è secondo lui “una cosa attraente da un punto di vista comunicativo ma non ha senso a livello scientifico”, in sintesi comunque ritiene impossibile che un migliore flusso venoso possa migliorare strutture demielinizzate.
Il moderatore Rotondo lo ha ringraziato per la “spettacolare presentazione” (parole sue, non condivise da chi resoconta) e ha passato la parola al prof. Zamboni, che è partito facendo i complimenti a Bastianello e c. per la sede e dicendo che avrebbe cercato di convincere la platea del contrario di quanto detto da Comi.
Una delle prime immagini del suo intervento è stata dedicata dal prof. Zamboni al dottor Dal Sette, indicando che era datata 1990, quando lui non pensava ancora alla SM, e portandola a supporto di una sua convinzione sui vasi cerebrali del cervello (non completamente compresa da chi resoconta), con immagini di enti scientifici che hanno classificato da anni le malformazioni vascolari (trunculari, dal 3° al 5° mese del feto) e l’immagine di studi post-mortem col 72% dei malati SM che hanno ostacoli intraluminali contro il 17% dei sani.
Il prof. Zamboni ha spiegato come una delle prime domande che si sono posti a Ferrara è stata quella di capire nel cervello cosa è normale e cosa no e ha poi detto di essersi dimesso dallo studio CoSMo perché l’ECD dipende non solo dall’abilità dell’operatore ma anche dall’interpretazione dell’esame, e secondo lui il training non è stato effettuato in linea con la loro visione, ma basato su ottica neuro-sonologica, dalla quale scaturirebbe il “peccato originale di CoSMo”; ha mostrato poi l’immagine di una valvola normale comparata a una valvola con setto, con diverso effetto se studiata in M Mode che non viene usato da neurosonologi, i quali non hanno esperienza di valvole, in generale si tratta di dettagli non presenti nel protocollo CoSMo.
Secondo il prof. Zamboni l’approccio ad un ECD da parte di Comi sarebbe come “addentrarsi nella nebbia con una macchina senza fari”; ha mostrato poi una serie di immagini di studi recenti fino a una tabella di dati discordanti che lui ha giustificato con la diversa interpretazione; come esempio di quanto da lui sostenuto ha usato l’immagine di un dipinto che ha fatto interpretare al pubblico per dimostrare come “l’utente medio” non riesca a vedere quello che è il vero contenuto del dipinto, cosa che secondo lui si ripete in ambito CCSVI con immagine dei risultati difformi tra studi con training e studi senza training; il prof. Zamboni ha mostrato poi un’immagine relativa agli studi di Dopp che darebbero lo 0% ma il valore di scarico in tabella potrebbe essere oggetto di diverse interpretazioni, idem per uno studio della Monti, con esempio chiarificatore se si usa il pletismografo. Ha anche segnalato come MRV sia una diagnostica utile se si abbina a ECD, altrimenti non dà un risultato completo (con immagine dei circoli collaterali), dopodichè il prof. Zamboni si è avviato alla conclusione del suo intervento passando ad altre immagini per dire “ok che l’ECD può non essere il gold standard, ma è impossibile che si sia sbagliato così tanto “ ecc. ecc. “come fa Comi ad avere certezze di questo genere?”; ha mostrato anche immagini con IVUS per passare poi alla perfusione cerebrale e ad altre pubblicazioni degli ultimi mesi, e per chiudere poi affermando che “ci sono troppi motivi per proseguire nella ricerca, non si può considerare chiuso il discorso come ipotizzato da Comi e dallo studio CoSMo”.
Dopo l’intervento del dottor Amato, presidente del Comitato Etico del Mondino, che ha parlato abbastanza a lungo di etica della ricerca, i due “contendenti” sono stati nuovamente coinvolti nella discussione pro e contro CCSVI nello spazio conclusivo della prima sessione, nel corso del quale si sarebbero dovute avere le domande dal pubblico.
In realtà questo spazio di discussione è stato in massima parte occupato dalle considerazioni dei due moderatori (Scotti e Rotondo) che hanno cercato di rimanere sopra le parti, affermando però come ai dati del CoSMo si debba rispondere coi dati, magari con “quella sperimentazione della quale non ho ancora sentito parlare Zamboni”; il neuroradiologo Scotti ha evidenziato come molti dettagli del sistema venoso siano a suo parere ancora oggi sconosciuti (grande variabilità di fattori, non c’è ancora un lavoro che consenta di dire se va bene intervenire, lui nel dubbio non interverrebbe, come ad esempio nel caso di una diapositiva mostrata da Zamboni sul caso del bambino sardo) e ha chiesto che almeno tra qualche anno si abbiano certezze morfologiche del venoso sovracranico. Dopodichè Scotti ha contestato a Comi il fatto di avere certezze, dicendo come anche alcuni suoi amici neurologi abbiano verificato che alcuni pazienti “stanno meglio”, di come non lo si possa considerare solo effetto placebo. A lui sembra assurdo che toccando le vene si migliori la situazione dei pazienti, ma “è così, fa niente se non trova basi neurologiche, la cosa va comunque studiata con curiosità”. Scotti ha detto anche che “tutti parlano di CCSVI, ma alla fine che cosa è? Nessuno è riuscito a dimostrarlo con valori di pressione, ecc.”, in conclusione per lui il dubbio va lasciato aperto; se l’ECD è così variabile, bisognerà andare oltre quel limite, con una metodica più obiettiva, chiedendo risposte anche ai neurologi, che a suo parere non hanno forse colto l’opportunità di aiutare a capire qualcosa di più della fisionomia del sistema venoso, anche senza trovare una cifra alla SM, cosa nella quale lui crede poco.
E’ intervenuto poi l’altro moderatore relativamente agli aspetti della diagnostica, con analisi delle competenze (vedi sonologo che non è nemmeno un medico) e con una aperta difesa dei radiologi che “potrebbero essere l’outsourcing per dirimere questo dibattito tra neurologi e vascolari”.
Il prof. Comi ha risposto ai commenti dei moderatori dicendo che buona parte degli operatori del CoSMo sono stati formati da Zamboni (motivo per cui aveva in precedenza mostrato comparazione dati), e ha ricordato a Zamboni che può visionare i dati di tutti gli ECD-CoSMo quando vuole; ha anche detto di non avere mai messo voce sull’effetto del trattamento, non è un esperto per cui non giudica la CCSVI, ma si affida allo studio CoSMo, cioè si limita alla correlazione. Secondo Comi “il concetto di fondo della scienza è che questa correlazione non è dimostrata, non si può dire che le malformazioni non esistano e che non possano avere un effetto, ma da qui a dire che curando la CCSVI si interviene sulla SM ne passa troppo”. In sintesi a suo parere la cosa sarebbe scappata di mano, illudendo i malati con una serie di interventi, ecc.
Zamboni ha preso la parola rispondendo prima alle affermazioni dei moderatori, dicendo che in realtà il venoso extra-cranico è più conosciuto di quanto si dica, ha detto che da cinque anni invita ad andare a vedere i suoi dati, che la ricerca deve andare avanti, non tutto è chiaro, ecc.
Passando poi all’intervento di Comi, Zamboni ha sottolineato come lui sia stato fermo tre anni, in attesa del Brave Dreams (citato per la prima e unica volta nel corso del convegno), senza mai effettuare interventi PTA fuori da studi approvati dal Comitato Etico; a suo parere ricerche ben condotte, in base ai criteri di ricerca evidenziati nell’intervento del dottor Avato, devono proseguire.
Una volta concluse queste precisazioni, lo spazio rimasto per le domande dalla platea era molto limitato e si è ridotto praticamente ad un’affermazione del dottor Dal Sette, che ci ha tenuto a precisare come l’analisi dei dati del CoSMo sia ancora in corso e punti anche a dare indicazioni sulla morfologia venosa, e ad un paio di quesiti, uno dei quali di Celeste Covino (CCSVI Campania) ai quali Comi ha risposto senza scomporsi troppo, relativamente a possibili effetti della PTA, tempi di reazione delle cellule demielinizzate, tempistiche di rimielinizzazione, ecc.
Nel resto della mattinata e nel corso della sessione pomeridiana si sono poi succeduti numerosi interventi di altri medici, alcuni dei quali (come ad esempio il prof. Farina del Policlinico di Monza e il prof. Cecconi del Don Gnocchi di Milano) piuttosto innovativi ed interessanti, ma purtroppo ridotti – per il ritardo creatosi nella prima fase – ad una decina di minuti per ogni intervento, con conseguente difficoltà nell’esporre adeguatamente certe tematiche”.
In aggiunta alla descrizione oggettiva dei contenuti del convegno, il segretario dell’Associazione CCSVI e SM Lombardia Onlus si è poi permesso alcune considerazioni, a livello personale, che riportiamo per completezza qui di seguito:
“il testa a testa Comi-Zamboni è sembrato nel complesso più soft di quanto prevedibile, e sicuramente meno violento di quanto sarebbe accaduto qualche tempo fa; la mia sensazione è che Comi sia più tranquillo, dopo la diffusione dei dati CoSMo, e addirittura si sia organizzato per quest’occasione con alcune nuove immagini idonee a difendersi da eventuali contestazioni tecniche mosse da pazienti in occasione delle precedenti presentazioni dello studio.
Zamboni è invece nella situazione di non poter parlare del Brave Dreams e anche una sua affermazione (relativa alla percentuale non elevatissima di pazienti sui quali la PTA può venire considerata risolutiva) fa capire come molte cose siano ancora “in progress”, compresa la diagnostica, per la quale sono state presentate parecchie soluzioni nuove che si dimostrerebbero più oggettive e meno operatore-dipendente rispetto all’ECD.
La sensazione personale è che Comi e i suoi fedelissimi siano ormai convinti che la diffusione dei dati del CoSMo abbia raggiunto l’effetto voluto, e a mio parere non cercheranno nemmeno di pubblicarlo ufficialmente, per evitare che gli vengano contestati evidenti bias.
Il mondo scientifico non è convinto che le cose stiano davvero così (come si intuisce da quanto esposto dai moderatori) ma al tempo stesso non supporta apertamente Zamboni, in attesa dei risultati della sperimentazione ufficiale, che però per certi versi rischia di partire troppo tardi, quasi superata ormai da novità scientifiche raccolte nel frattempo da altri o dallo stesso team di Zamboni.
Si tratta ovviamente di una sensazione personale, che spero venga sconfessata da una rapida partenza della sperimentazione ufficiale in tutta Italia, con una raccolta di dati a sostegno della tesi di Zamboni, prima che lo scetticismo generale creato dal CoSMo e dai suoi sostenitori possa mettere sotto silenzio quella che era stata inizialmente vista come una scoperta epocale.